Wniosek o zezwolenie na psa_GK-O.13

Jelenia Góra, dnia……………………
........................................................
Imię i Nazwisko
.....................................................…
Adres zamieszkania
........................................................
telefon kontaktowy
Prezydent Miasta Jeleniej Góry
za pośrednictwem
Wydziału Gospodarki Komunalnej
i Ochrony Środowiska
ul. Sudecka 29
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli / utrzymywanie* psa/psów*
rasy uznawanej za agresywną
Dane psa/psów*:
1. Rasa …………………………………………………………………………………………
2. Nazwa psa (imię): …………………………………………………………………………..
3. Płeć: pies-
suka-
4. Data urodzenia / wiek: ……………………………………………………………………...
5. Maść: ………………………………………………………………………………………..
6. Numer trwałego oznakowania (o ile posiada): ………………………………………………….
7. Pochodzenie psa/psów* (numer rejestracyjny w Związku Kynologicznym – metryka,
rodowód, lub nazwisko i adres poprzedniego właściciela)………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
8. Adres miejsca hodowli/utrzymywania* psa/psów*…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
9. Krótki opis miejsca i warunków hodowli/utrzymywania* psa/psów* (mieszkanie w bloku,
dom wolno stojący, rodzaj ogrodzenia) …………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. kopia/kopie* rodowodu/rodowodów* lub metryki/metryk* psa/psów*
2. dowód zapłaty opłaty skarbowej (wysokość opłaty 82 zł).
*Niepotrzebne skreślić