Formularz raportowania kontuzji FIFA_MG

Formularzrejestrukontuzji
Numerzawodnika(zespołu)____________Data:______________
1AData
kontuzji__________________
1BDatapowrotudopełnejaktywnościsportowej
____________________________________________________
2AKontuzjowanaczęśćciała
Głowa/twarz
Szyja/kręgosłupszyjny
Mostek/żebra/górnaczęść
pleców
Brzuch
Lędźwie/kość
krzyżowa/miednica
2BKontuzjowanaczęśćciała
prawa
3Typkontuzji
Wstrząśnieniemózguz/bez
utratyprzytomności
Złamanie
Innyurazkości
Bark/obojczyk
Ramię
Przedramię
Biodro/przywodziciele
Udo
Kolano
Łokieć
Nadgarstek
Podudzie/ścięgnoAchillesa
Kostka
Dłoń/palce/kciuk
Stopa/palce
lewa
Urazłąkotki/uraz
chrząstki
Uszkodzeniemięśnia:
zerwanie/naciągnięcie/
rozerwanie/skurcz
Uszkodzenieścięgna:
zerwanie/przewlekłe
zapalenieAchillesa/
zapaleniekaletki
niedotyczy
Wylew/stłuczenie/zasinienie
Zadrapanie
Skaleczenie
Zwichnięcie/podwichnięcie
Uszkodzenienerwu
Skręcenie/uszkodzenie
Urazstomatologiczny
więzadeł
Innyuraz(określić)_____________________________________________________________
4Diagnoza(słownielubkodwgklasyfikacjiOrcharda)_____________________________________
5Czyzawodnikmiałwcześniejtakąsamąkontuzjępotejsamejstronietzn.czykontuzjajest
nawrotowa)?
nie
tak
JeśliTAK,określdatępowrotudopełnejaktywnościsportowej____________________________
6Czyurazjestostryczyprzewlekły?
przewlekły
ostry
7Kiedynastąpiłakontuzja?
trening
mecz
8Czykontuzjapowstałanaskutekkontaktu/zderzenia?
nie
Tak,kontaktzinnymzawodnikiem
Tak,kontaktzpiłką
Tak,zinnymobiektem(określ)______________________
9 Czysędziazakwalifikowałsytuacjęprowadzącądokontuzjijakoniezgodnązprzepisami?
nie
Tak,
Tak,zółtakartka
Tak,czerwonakartka
rzutwolny/
karny
JeśliTAK,ktobyłwinnywg
Zawodniczka
Zawodniczkazprzeciwnej
sędziego
kontuzjowana
drużyny
Formularzrejestruobciążeń
Numerzawodnika(zespołu)_________________Data:____________
Data
Trening/Mecz
Dodatkowezmienne
Dodatkowezmienne
Nrkodowyzawodnika
Określiczasspędzonynatreninguimeczudlakażdegozawodnika(wminutach)
Formularzrejestracyjnyzawodniczki/zawodnika
Nrkodowyzespołu
Nr
1
zawodnika
Pozycja
na
2
boisku
3
Wiek
(lata)
Wysokość
ciała(cm)
Masa
(kg)
Notatki:
1.użyjdodatkowekartkijeślipotrzeba
2.Bramkarz,Obrońca,Pomocnik,Napastnik
3.Wiekwchwilirozpoczęciasezonu/turnieju
4.Lewa,Prawa,Obie
Kończyna
dominująca
4
(L,P,O)
Szczegóływcześniejszej
poważnejkontuzji
Dodatkowe
zmienne
Dodatkowe
zmienne