MASTERLEASE oswiadczenie sprawcy o wypadku drukarka kolor

Oświadczenie sprawcy wypadku
Dane sprawcy:
Dane poszkodowanego:
imię:
nazwisko:
adres zamieszkania:
ulica:
kod:
miasto:
nr telefonu:
nr dowodu osobistego:
marka/model pojazdu:
imię:
nazwisko:
marka/model pojazdu:
nr rejestracyjny pojazdu:
Dane świadka:
imię:
nazwisko:
telefon:
ulica:
kod:
miasto:
nr rejestracyjny pojazdu:
nr polisy ubezp. OC:
wydanej przez:
polisa ważna od:
do:
Oświadczam, że dnia
o godz.
w miejscowości
prowadząc samochód w/w marki o nr rejestracyjnym j.w., spowodowałem kolizję, za którą ponoszę winę. Opis zdarzenia:
Widoczne uszkodzenia pojazdu poszkodowanego:
Zastrzega się prawo zgłoszenia dodatkowych szkód, nie widocznych bez szczegółowych oględzin technicznych.
Rysunek sytuacyjny:
Czytelny podpis sprawcy:
Czytelny podpis poszkodowanego:
Zgadzam się z powyższym opisem
W przypadku każdej szkody możliwie jak najszybciej powiadom Masterlease Polska.
Centrum Techniczne Masterlease
058 340 44 01, 0 510 032 132
[email protected]
Masterlease Assistance
022 318 81 71