Wniosek o ubezpieczenie maszyn od uszkodzeń

Wniosek o ubezpieczenie maszyn
od uszkodzeń
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8301 Nr
jednostka organizacyjna
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Osoba fizyczna
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Osoba fizyczna
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
3. OKRES UBEZPIECZENIA
godz.
od
do
godz.
4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA
Lp.
Aders z kodem pocztowym
5. PRZEBIEG SZKODOWOŚCI
Czy i gdzie ubezpieczone by∏o
wcześniej zadeklarowane mienie?
Przebieg szkodowości w ostatnich 3 latach; przedstaw wszystkie szkody, jakie wystąpi∏y w majątku zg∏oszonym do ubezpieczenia
Lp. Rok
Rodzaj szkody
Przyczyna szkody
Wysokość odszkodowania
6. UBEZPIECZENIE MASZYN OD USZKODZEŃ (symbol statystyczny 083001)
Tutu∏ prawny w stosunku do ubezpieczonego mienia
W∏asność
Najem
Dzierżawa
Leasing
1. Czy są to nowe maszyny?
Tak
Nie
2. Czy wykaz maszyn obejmuje wszystkie maszyny znajdujące się w zak∏adzie,
ubezpieczone w ramach niniejszej polisy?
Tak
Nie
Jeśli nie, to ile lat są użytkowane?
Jeśli nie, to czy maszyny, które mają być ubezpieczone
stanowią wszystkie maszyny jednego wydzia∏u?
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę podać odpowiednie pozycje wykazu
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę podać odpowiednie pozycje wykazu
Tak
z∏
Tak
Nie
3. Czy ubezpieczenie ma objąć również fundamenty maszyny?
4. Czy ubezpieczenie ma objąć dodatkowe koszty (w przypadku szkody)?
- frachtu ekspresowego, pracy w nadgodzinach lub dni wolne od pracy
- frachtu lotniczego
- limit odszkodowania za fracht lotniczy
5. Czy ubezpieczenie obejmuje maszyny wykorzystywane sezonowo?
Tak
Nie
Nie
6. Podać szczegó∏y odnośnie żądanych specjalnych roszczeń (klauzul) do polisy:
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sàd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 143.985.157,00 z∏ - op∏acony w ca∏oÊci
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/2
ORYGINA¸
pieczęć oddzia∏u Compensa
Wniosek o ubezpieczenie maszyn
od uszkodzeń
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8301 Nr
jednostka organizacyjna
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Osoba fizyczna
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Osoba fizyczna
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
3. OKRES UBEZPIECZENIA
godz.
od
do
godz.
4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA
Lp.
Aders z kodem pocztowym
5. PRZEBIEG SZKODOWOŚCI
Czy i gdzie ubezpieczone by∏o
wcześniej zadeklarowane mienie?
Przebieg szkodowości w ostatnich 3 latach; przedstaw wszystkie szkody, jakie wystąpi∏y w majątku zg∏oszonym do ubezpieczenia
Lp. Rok
Rodzaj szkody
Przyczyna szkody
Wysokość odszkodowania
6. UBEZPIECZENIE MASZYN OD USZKODZEŃ (symbol statystyczny 083001)
Tutu∏ prawny w stosunku do ubezpieczonego mienia
W∏asność
Najem
Dzierżawa
Leasing
1. Czy są to nowe maszyny?
Tak
Nie
2. Czy wykaz maszyn obejmuje wszystkie maszyny znajdujące się w zak∏adzie,
ubezpieczone w ramach niniejszej polisy?
Tak
Nie
Jeśli nie, to ile lat są użytkowane?
Jeśli nie, to czy maszyny, które mają być ubezpieczone
stanowią wszystkie maszyny jednego wydzia∏u?
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę podać odpowiednie pozycje wykazu
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę podać odpowiednie pozycje wykazu
Tak
z∏
Tak
Nie
3. Czy ubezpieczenie ma objąć również fundamenty maszyny?
4. Czy ubezpieczenie ma objąć dodatkowe koszty (w przypadku szkody)?
- frachtu ekspresowego, pracy w nadgodzinach lub dni wolne od pracy
- frachtu lotniczego
- limit odszkodowania za fracht lotniczy
5. Czy ubezpieczenie obejmuje maszyny wykorzystywane sezonowo?
Tak
Nie
Nie
6. Podać szczegó∏y odnośnie żądanych specjalnych roszczeń (klauzul) do polisy:
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sàd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 143.985.157,00 z∏ - op∏acony w ca∏oÊci
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/2
KOPIA
pieczęć oddzia∏u Compensa
7. UWAGI
Integralną częścią niniejszego wniosku - kwestionariusza są następujące numerowane za∏ączniki
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie
mają Ogólne warunki ubezpieczenia maszyn od uszkodzeń, zatwierdzone uchwa∏ą Zarządu nr 33/2007 z dnia 10 sierpnia 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych
ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie,
02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162.
2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane wcelu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej
z Panią/Panem.
3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa
polskiego powiązanym zTowarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej.
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo
moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym
z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug.
data
miejscowość
pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
2/2
ORYGINA¸
podpis Ubezpieczającego
pieczęć oddzia∏u Compensy
7. UWAGI
Integralną częścią niniejszego wniosku - kwestionariusza są następujące numerowane za∏ączniki
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie
mają Ogólne warunki ubezpieczenia maszyn od uszkodzeń, zatwierdzone uchwa∏ą Zarządu nr 33/2007 z dnia 10 sierpnia 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych
ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie,
02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162.
2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane wcelu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej
z Panią/Panem.
3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa
polskiego powiązanym zTowarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej.
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo
moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym
z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug.
data
miejscowość
pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
2/2
KOPIA
podpis Ubezpieczającego
pieczęć oddzia∏u Compensy