Wniosek o ubezpieczenie maszyn i urządzeń

Wniosek o ubezpieczenie maszyn
i urządzeń budowlanych (CPM)
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8302 Nr
jednostka organizacyjna
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Osoba fizyczna
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Osoba fizyczna
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
3. OKRES UBEZPIECZENIA
godz.
od
godz.
do
4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA
5. PRZEBIEG SZKODOWOŚCI
Przebieg szkodowości w ostatnich 3 latach; przedstaw wszystkie szkody, jakie wystąpi∏y w majątku zg∏oszonym do ubezpieczenia
Lp. Rok
Rodzaj szkody
Maszyny i urządzenia objęte ochroną
ubezpieczeniową byly wcześniej ubezpieczone
Maszyny i urządzenia są wynajęte
Tak
Przyczyna szkody
Tak
Nie
Nie
Wysokość odszkodowania
Jeśli tak, prosimy o podanie ich pozycji w
za∏ączniku oraz firmy, w których by∏y ubezpieczane
Jeśli tak, prosimy o podanie nazwy i adresu w∏aściciela
6. SZCZEGÓLNE ZAGROŻENIA DLA UBEZPIECZONYCH MASZYN I URZĄDZEŃ
Pożar lub eksplozja
Sztorm
Osuwanie lub zapadanie się ziemi
Przyp∏ywy lub powodzie
Praca pod ziemią
Praca w terenie górzystym
Inne,proszę opisać
7. KOSZTY OBJĘTE OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ
Transport lotniczy
Nadgodziny, praca w nocy i święta państwowe
Maszyny i urządzenia mają być objęte ochroną ubezpieczeniową podczas transportu na terenie kraju.
Tak
Maksymalna wartość ∏adunku przewożonego pojedynczym środkiem transportu będzie wynosić
Jeśli tak, prosimy o podanie szczegó∏ów w UWAGACH.
Nie
z∏
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/2
ORYGINA¸
pieczęć oddzia∏u Compensy
11.07.2014
Transport ekspresowy
Wniosek o ubezpieczenie maszyn
i urządzeń budowlanych (CPM)
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8302 Nr
jednostka organizacyjna
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Osoba fizyczna
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Osoba fizyczna
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
3. OKRES UBEZPIECZENIA
godz.
od
godz.
do
4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA
5. PRZEBIEG SZKODOWOŚCI
Przebieg szkodowości w ostatnich 3 latach; przedstaw wszystkie szkody, jakie wystąpi∏y w majątku zg∏oszonym do ubezpieczenia
Lp. Rok
Rodzaj szkody
Maszyny i urządzenia objęte ochroną
ubezpieczeniową byly wcześniej ubezpieczone
Maszyny i urządzenia są wynajęte
Tak
Przyczyna szkody
Tak
Nie
Nie
Wysokość odszkodowania
Jeśli tak, prosimy o podanie ich pozycji w
za∏ączniku oraz firmy, w których by∏y ubezpieczane
Jeśli tak, prosimy o podanie nazwy i adresu w∏aściciela
6. SZCZEGÓLNE ZAGROŻENIA DLA UBEZPIECZONYCH MASZYN I URZĄDZEŃ
Pożar lub eksplozja
Sztorm
Osuwanie lub zapadanie się ziemi
Przyp∏ywy lub powodzie
Praca pod ziemią
Praca w terenie górzystym
Inne,proszę opisać
7. KOSZTY OBJĘTE OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ
Transport lotniczy
Nadgodziny, praca w nocy i święta państwowe
Maszyny i urządzenia mają być objęte ochroną ubezpieczeniową podczas transportu na terenie kraju.
Tak
Maksymalna wartość ∏adunku przewożonego pojedynczym środkiem transportu będzie wynosić
Jeśli tak, prosimy o podanie szczegó∏ów w UWAGACH.
Nie
z∏
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/2
KOPIA
pieczęć oddzia∏u Compensy
11.07.2014
Transport ekspresowy
8. ZABEZPIECZENIA
Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe pomieszczeń, w których sk∏ądowane są maszyny i urządzenia
Zabezpieczenie placu budowy przed dostępem osób trzecich
9. UWAGI
10. ZESTAWIENIE MASZYN I URZĄDZEŃ BUDOWLANYCH
Lp. Nazwa producenta
Typ i nr seryjny
Rok produkcji
Szczególne zagrożenia
Wartość odtworzeniowa*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
* Prosimy o podanie aktualnego kosztu wymiany maszyny na nową tego samego rodzaju i wydajności
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie
mają Ogólne warunki ubezpieczenia maszyn i urządzeń budowlanych (CPM), zatwierdzone uchwa∏ą Zarządu nr 33/2007 z dnia 10 sierpnia 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach
szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie,
02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162. 2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane wcelu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance
Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa
polskiego powiązanym zTowarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej.
data
miejscowość
pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
podpis Ubezpieczającego
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn.
zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data
urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym
z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej, w szczególności podpis Ubezpieczającego
w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug.
2/2
ORYGINA¸
8. ZABEZPIECZENIA
Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe pomieszczeń, w których sk∏ądowane są maszyny i urządzenia
Zabezpieczenie placu budowy przed dostępem osób trzecich
9. UWAGI
10. ZESTAWIENIE MASZYN I URZĄDZEŃ BUDOWLANYCH
Lp. Nazwa producenta
Typ i nr seryjny
Rok produkcji
Szczególne zagrożenia
Wartość odtworzeniowa*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
* Prosimy o podanie aktualnego kosztu wymiany maszyny na nową tego samego rodzaju i wydajności
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie
mają Ogólne warunki ubezpieczenia maszyn i urządzeń budowlanych (CPM), zatwierdzone uchwa∏ą Zarządu nr 33/2007 z dnia 10 sierpnia 2007 r., oraz klauzule wymienione w warunkach
szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie,
02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162. 2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane wcelu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance
Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa
polskiego powiązanym zTowarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej.
data
miejscowość
pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
podpis Ubezpieczającego
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn.
zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data
urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym
z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej, w szczególności podpis Ubezpieczającego
w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug.
2/2
KOPIA