formularz zgłoszeniowy - Zespół Szkół Nr 1 w Wyszkowie
Transkrypt
formularz zgłoszeniowy - Zespół Szkół Nr 1 w Wyszkowie
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn. „Kulinarna podróż do Wielkiej Brytanii” (czterotygodniowe staże zawodowe w Wielkiej Brytanii w roku szkolnym 2013/14) Nr projektu: 2013-1-PL1-LEO01-38190 Beneficjent: Zespół Szkół Nr1 im. M. Skłodowskiej – Curie w Wyszkowie, ul I Armii Wojska Polskiego 89, 07-200 Wyszków Dane osobowe kandydata na uczestnika projektu: Imiona: ...…………………………… ………….………………............. Nazwisko: …………………………………………………………………………………………….. Data urodzenia: …………………………………………………………………………………………….. Miejsce urodzenia: …………………………………………………………………………………………….. Pesel: ...…………………………………………………………………..............……………… Rodzice: …………………………………………………………………………………………….. Imię ojca: …………………………………………………………………………………………….. Imię matki: …………………………………………………………………………………………….. Imię i nazwisko opiekuna: …………………………………………………………………………………………….. Imię i nazwisko opiekunki: …………………………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………….. uczestnika: ...…………………………………………………………………..............……………… Województwo: ...…………………………………………………………………..............……………… Miejscowość: ...…………………………………………………………………..............……………… Obszar: miejski …………..………….. wiejski …………………………. Powiat: …………………………………………………………………………………………….. Kod pocztowy: …………………………………………………………………………………………….. Ulica: …………………………………………………………………………………………….. Nr domu: …………………………………………………………………………………………….. Nr lokalu: …………………………………………………………………………………………….. Adres do korespondencji: …………………………………………………………………………………………….. Telefon komórkowy: …………………………………………………………………………………………….. Telefon stacjonarny: …………………………………………………………………………………………….. e-mail: …………………………………………………………………………………………….. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 1 Narodowość: …………………………………………………………………………………………….. Inne projekty unijne, w których uczestniczyłeś Nazwa projektu Rok realizacji projektu Kto i gdzie realizował projekt Zespół Szkół Nr1 im. M. Skłodowskiej - Curie: Klasa: …………………………………………………………………………… zawód: …………………………………………………………………………… Wychowawca: …………………………………………………………………………… Wyniki w nauce: Średnia ocen na świadectwie w 20012/2013 roku: Średnia ocen z przedmiotów zawodowych Zachowanie: …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Praca na rzecz szkoły: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Udział w konkursach, olimpiadach / wyniki: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 2 Zainteresowania: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Inne umiejętności: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Znajomość języków obcych w skali od 1 do 5 ( 1 – podstawowy; 5 – bardzo dobry ) język obcy czytanie mowa pisanie język niemiecki język angielski inny język - ……………. Napisz dlaczego chciałbyś/chciałabyś wziąć udział w stażach zagranicznych Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 3 Czego oczekujesz po zakończeniu stażu w Wielkiej Brytanii? Oświadczam, że: - nie brałem/-łam udziału w projekcie w ramach Programu Leonardo da Vinci IVT (tj. staże dla osób w trakcie wstępnego kształcenia zawodowego) w konkursach 2007-2011 - wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym - wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu - wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z rekrutacją, organizacją, monitoringiem i ewaluacją projektu - zostałem/łam poinformowany/-a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu - zostałem/łam poinformowany/-a, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. …………...............…………......……………………… …………...............…………......……………………… Miejscowość, data, podpis Ucznia/Uczennicy Miejscowość, data, podpis Rodzica/Opiekuna Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 4 Skład komisji kwalifikacyjnej: 1. ………………………………………………. 1. ………………………………………………. 2. ………………………………………………. 2. ………………………………………………. 3. ………………………………………………. 3. ………………………………………………. 4. ……………………………………………… 4. ………………………………………………. Wyniki rekrutacji: Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 5