OPIEKA NAD DZIEĆMI „SMERFOWA ZAŁOGA” Wrocław, dnia

PUNKT PRZEDSZKOLNY
‘’ SMERFOWA ZAŁOGA’’
ul. Mokrzańska 35
54-020 Wrocław
Wrocław, dnia ..…………….
KARTA ZGŁOSZENIA
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA:
Imię ………………………………………… Nazwisko: ………………………..
Data urodzenia: …………………………... PESEL: …………………………..
Adres zamieszkania: …………………………………………………………….
Adres zameldowania: ……………………………………………………………
Telefon domowy: …………………………
DANE KONTAKTOWE RODZICÓW:
Informacje
MATKA
IMIĘ I NAZWISKO
ADRES
SERIA I NR D.O
TELEFON
KONTAKTOWY
MIEJSCE PRACY
DATA URODZENIA
ADRES E-MAIL
KONTAKT W NAGŁYCH PRZYPADKACH ( inny niż w/w):
Imię i nazwisko: ……………………………………………..
Telefon kontaktowy: ………………………………………...
Stopień pokrewieństwa: …………………………………….
Seria i nr d.o: …………………………………………………
OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIERANIA DZIECKA:
OJCIEC
Imię i nazwisko: ……………………………………………..
Telefon kontaktowy: ………………………………………...
Stopień pokrewieństwa: …………………………………….
Seria i nr d.o: …………………………………………………
Imię i nazwisko: ……………………………………………..
Telefon kontaktowy: ………………………………………...
Stopień pokrewieństwa: …………………………………….
Seria i nr d.o: …………………………………………………
INFORMACJE O DZIECKU:
• INFORMACJE OGÓLNE I ZDROWIE
Czy dziecko uczęszczało wcześniej do żłobka/przedszkola ?
TAK/NIE
Cechy charakteru dziecka ………………………………………………………………………
Czy dziecko znajduje się pod opieką poradni specjalistycznej:
NIE/TAK
Jakiej? …………………………………………………………………………………………
Czy dziecko urodziło się zdrowe?
TAK/NIE
Czy aktualnie mówi? POJEDYŃCZE SŁOWA/PROSTE ZDANIA/ PEŁNE WYPOWIEDZI
Czy często choruje?
TAK/NIE
Jakie choroby zakaźne przebyło? ……………………………………………………………..
Czy jest uczulone na:
Alergeny wziewne (jakie?) ………………………………………………………………………
Alergeny pokarmowe (jakie?) …………………………………………………………………..
• SEN
Czy dziecko śpi w ciągu dnia?
TAK/NIE
Preferowane godziny snu ……………………
Dziecko: ZASYPIA SAMO/ TRZEBA JE NAKŁANIAĆ DO SNU/ TYLKO LEŻAKUJE
• JEDZENIE
Czy dziecko je samodzielnie ?
TAK/NIE/ JEST KARMIONE
Potrzebuje pomocy i kontroli przy samodzielnym jedzeniu?
TAK/NIE
Jest niejadkiem
TAK/NIE
Nie lubi następujących potraw: …………………………………………………………………
Preferencje żywieniowe: WEGETARIANIZM, WEGANIZM
• POTRZEBY FIZJOLOGICZNE
Czy dziecko załatwia potrzeby fizjologiczne samodzielnie?
Czy dziecko potrzebuje pomocy przy załatwianiu potrzeb?
Czy dziecko nosi pieluszkę?
Czy dziecko pamięta o Swoich potrzebach fizjologicznych?
/TRZEBA PRZYPOMINAĆ
Dziecko korzysta z NOCNIKA/ TOALETY/PIELUCHY
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
• UBIERANIE
Czy dziecko ubiera się samodzielnie?
Czy dziecko potrzebuje pomocy przy ubieraniu?
TAK/NIE
TAK/NIE
• ZABAWA
Jakimi zabawkami dziecko lubi się bawić? ……………………………………………………
Czy lubi uczestniczyć w zabawach grupowych? ……………………………………………...
Czy lubi słuchać muzyki? ………………………………………………………………………..
W jakim kierunku wykazuje uzdolnienie, zainteresowanie?
………………………………………………………………………………………………………
INNE ŻYCZENIA:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Rodzice dziecka przyjętego do
PRYWATNEJ PLACÓWKI OPIEKI NAD DZIEĆMI „SMERFOWA ZAŁOGA”:
Zobowiązują się do
 przyprowadzania tylko zdrowego dziecka
 przyprowadzania i odbierania dziecka tylko osobiście lub przez osoby określone
w powyższej karcie
 uiszczania opłat w wyznaczonych terminie zgodnie z umową
Wyrażają zgodę na
 publikowanie zdjęć dziecka zrobionych podczas codziennych zabaw oraz
uroczyści i imprez na stronie internetowej www.smerfowazaloga.pl oraz w innych
materiałach promujących placówkę.
 zebranie powyższych danych.
Oświadczam iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Zebrane informacje wykorzystane będę wyłącznie do stosowania odpowiednich
metod wychowawczych wobec dzieci, sprawowania optymalnej opieki oraz mają
charakter poufny (z ustawą z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych Dz. U Nr 133 poz. 883)
Data: ………………………….
Podpis rodzica …………………………..