Wniosek
Transkrypt
Wniosek
Wniosek nr:.............../..........rok WNIOSEK o udzielenie dotacji z budżetu Gminy Bytów na inwestycje związane z ochroną środowiska I. NAZWA ZADANIA ……….................................……………………………………………………………………………………… ……....…………………………………......…………….........................……………………………………….. II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa wnioskodawcy ……....……………………………….............…......…………….........................…………….....……………… Imię i nazwisko lub /pełna nazwa ze wskazaniem prawnej formy działalności/ 2. Osoba upoważniona do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy ……....……………………………….............…......…………….........................…………….....………………. Dotyczy: wspólnot mieszkaniowych, osób prawnych, pełnomocników /imię i nazwisko, nr telefonu, adres / 3. Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu …………………………………. /Ulica i numer domu/ ………………………… /Kod Pocztowy/ …………………………………. /Miejscowość/ 4. PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………….. Dotyczy: osób fizycznych 5. NIP; REGON ……………………………………………………………………………………………………………………….. Dotyczy: pozostałych podmiotów 6. Seria i numer dowodu osobistego ………………………………………………………………………………… 7. Telefon kontaktowy……………………………………………………………………………………………….. 8. Adres e-mail ………………………………………………………………………………………………………. 9. Wypłata środków: - przelew na konto - wypłata w kasie Urzędu 10. Właściciel Konta Bankowego, Nazwa banku:......................................................................................................... 11. Numer konta: 1z4 12.Wnioskadowaca należy do sektora finansów publicznych TAK NIE 13. Wnioskodawca jest beneficjentem pomocy w rozumieniu przepisów ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej TAK NIE III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA Lokalizacja przydomowej oczyszczalni ścieków: Adres nieruchomości ................................................................................................................................ Nr. ew. działki ……………………………………obręb……………………..................…………................. Powierzchnia działki......................................................Pow. budynku mieszkalnego......................................... Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością………………………………………………………………. Data rozpoczęcia zadania:…………………………………………………………………………………. Data planowanego zakończenia zadania:……………………………………………………………….. Opis planowanej inwestycji: Rodzaj oczyszczalni…………………………………………………………………………………………….. Przepustowość (m3/d)…………………………………………………………………………………………… Ilość odprowadzanych ścieków z budynku mieszkalnego (m3/m-c)…………………………………………….. Ilość obsługiwanych osób zamieszkujących gospodarstwo domowe…………………………………………… Parametry techniczne oczyszczalni…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… Czy istnieje w pobliżu sieć kanalizacji sanitarnej ……………………………………………………………… IV. INFORMACJA O FINANSOWANIU ZADANIA 1.Łączny, wstępny koszt budowy przydomowej oczyszczalni ścieków ……………………….zł brutto w tym: zakup materiałów ………………………………………………….zł brutto, montaż……………………………………………………………………..zł brutto. 2. Źródła finansowania: Środki własne………………………………………………………………zł brutto Wnioskowana kwota dotacji …….. ……………………………………..zł brutto Inne źródła finansowania:……………………………………….……………./zł/ 2z4 V. HARMONOGRAM RZECZOWO – FINANSOWY ZADANIA Lp. Nazwa etapu zadania Planowany koszt [zł] Terminy realizacji zadań Rozpoczęcie zakończenie RAZEM: VI. PEŁNA DOKUMENTACJA INWESTYCJI Załączniki: 1. aktualny dokument (nie starszy niż 3 miesiące) potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości lub oświadczenie o posiadaniu tytułu prawnego do nieruchomości, na której przewidziano realizację inwestycji. 2. Oświadczenie zgody wszystkich współwłaścicieli lub współużytkowników wieczystych na realizację inwestycji oraz oświadczenie o wyrażeniu zgody na wypłacenie dofinansowania jednemu wskazanemu współwłaścicielowi lub współużytkownikowi. 3. Mapa ze wskazanym miejscem posadowienia oczyszczalni ścieków lub szkic przedstawiający plan działki i lokalizacji przydomowej oczyszczalni ścieków. 4. W przypadku budowy przydomowej oczyszczalni ścieków o wydajności powyżej 7,5 m3 na dobę – pozwolenie na budowę wydane przez właściwy organ albo w przypadku budowy przydomowej oczyszczalni ścieków o wydajności do 7,5 m3 na dobę – kopię zgłoszenia zamiaru budowy, potwierdzoną przez właściwy organ. 5. Pozwolenie wodnoprawne wydane przez właściwy organ na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków o wydajności powyżej 5,0 m3 na dobę. 6. W przypadku zakreślenia w pkt 13 wniosku pozycja TAK, należy dołączyć: 1) oświadczenie o wielkości pomocy de minimis jaką otrzymał w roku, w którym składa wniosek o udzielenie dotacji oraz w ciągu dwóch lat poprzedzających rok, w którym składa wniosek albo oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis w w/w okresie; 2)informacje, o których mowa w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311, z późn.zm). Oświadczam, że: - zapoznałem/am się z treścią Regulaminu udzielenia dotacji celowych na zadania związane z ochroną środowiska i gospodarką wodną na terenie gminy Bytów, - upoważniam Komisję do przeprowadzenia kontroli budowy urządzeń oczyszczalni ścieków, - wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych informacji i danych osobowych w celu weryfikacji złożonego wniosku. Bytów, dnia:…………………….. ..................................... Czytelny podpis wnioskodawcy (osoby upoważnionej) 3z4 VII. Opinia wydz. merytorycznego Urzędu Miejskiego w Bytowie (wypełniają pracownicy Urzędu Miejskiego) Wniosek spełnia wymogi Regulaminu przyznawania dotacji TAK NIE z budżetu Gminy Bytów ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Opiniował:................................. ......................... /Imię i Nazwisko/ Podpis Kierownika Wydziału ..................... /data/ ............................ /podpis/ ...................... /data/ Zatwierdził ...................... /podpis/ ............................ /data/ /podpis/ UWAGI: Data udzielenia odpowiedzi:..................... Nr pisma:....................... Data zawarcia umowy:........................... Nr umowy:...................................... 4z4