Wniosek zgłoszenie eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków
Transkrypt
Wniosek zgłoszenie eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków
(data) Wnioskodawca ………………………………………………….. ………………………………………………….. (podać nazwę firmy, bądź też nazwisko i imię oraz dokładny adres wraz z numerem telefonu) Urząd Gminy Laskowa Zgłoszenie eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków Ja niżej podpisany zgłaszam rozpoczęcie eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków położonej na działce Przepustowość oczyszczalni Długość drenażu rozsączającego Inne informacje dot. oczyszczalni: (pojemność osadnika, typ oczyszczalni, producent, informacja o spełnianiu normy PN-EN 12566) Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, w tym wielkość produkcji lub wielkość świadczonych usług – oczyszczalnia prowadzona na potrzeby własnego gospodarstwa domowego w ramach zwykłego korzystania z wód. Czas funkcjonowania instalacji (dni tygodnia i godziny) – 24h/dobę, 7dni w tygodniu. / * (wpisać czas funkcjonowania, jeśli będzie inny niż wymieniony) Wielkość i rodzaj emisji – emisja ścieków sanitarnych w ilości (podać orientacyjną ilość m3 na dobę, uwzględniając ilość osób korzystających z instalacji) Opis stosowanych metod ograniczania wielkości emisji Oświadczam, że stopień ograniczania wielkości emisji jest zgodny z obowiązującymi przepisami (BZT5 ścieków dopływających jest redukowane co najmniej o 20 %, a zawartość zawiesin ogólnych co najmniej o 50 %). Zostałem poinformowany o obowiązku przedłożenia organowi właściwemu do przyjęcia zgłoszenia informacje o: 1) rezygnacji z rozpoczęcia albo zakończenia eksploatacji instalacji, 2) zmianie danych zawartych w zgłoszeniu w terminie 14 dni od dnia rezygnacji z podjęcia działalności albo zaprzestania działalności lub zmianie ww. danych. Oświadczam, że wylot drenażu oczyszczalni jest zlokalizowany co najmniej 1,5 m powyżej poziomu wód gruntowych. Załączniki: mapa z naniesioną lokalizacją oczyszczalni (geodezyjna inwentaryzacja powykonawcza / mapa do celów projektowych / inna – jaka?*), dokument potwierdzający, że oczyszczalnia będzie oczyszczać ścieki w stopniu wymaganym przez prawo (atest / certyfikat / oświadczenie producenta / wyniki badań jakości ścieków / oświadczenie właściciela instalacji zawarte w niniejszym wniosku *), dokument potwierdzający, że wylot ścieków do ziemi będzie oddzielony od najbliższego użytkowego poziomu wód gruntowych warstwą gleby o miąższości nie mniej niż 1,5 m (badania geologiczno-inżynierskie / wyniki sondowania / wyniki badań geologicznych lub hydrogeologicznych / oświadczenie biegłego (z jakiej dziedziny?) / oświadczenie właściciela oczyszczalni zawarte w niniejszym wniosku *), ............................................................................................................................. .. …......................................................................................................................... .. ................................................. (podpis) * niepotrzebne skreślić