Ankieta szczepień profilaktycznych

POWIAT SZTUMSKI
szczepienie BEZPŁATNE
Ankieta szczepień profilaktycznych
kwalifikująca do szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego HPV
Szczepienia dedykowane są dla dziewcząt z rocznika 2002, 2003, 2004, 2005 i 2006,
które nie miały wykonywanych szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego HPV (typ 6,11,16,18).
Imię i nazwisko dziecka………….………………………. …………PESEL
Czy Państwa córka/podopieczna urodziła się w latach2002-2006?
TAK 
NIE 

Czy kiedykolwiek Państwa córka/podopieczna była szczepiona przeciwko HPV (typ 6,11,16,18)?
TAK 


NIE 
Szczepienie profilaktyczne polega na wykonaniu iniekcji domięśniowej preparatem przeciwko typom wirusa
HPV 6, 11, 16, 18 po wcześniejszym badaniu kwalifikacyjnym dokonanym przez lekarza. Szczepienie profilaktyczne
zostanie przeprowadzone przez NZOZ Medyk z Tczewa. Szczepienie jest dofinansowane z funduszy
Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz środków budżetu państwa
W przypadku zakwalifikowania Państwa córki/podopiecznej do szczepienia, o jego terminie zostaną
Państwo poinformowani telefonicznie lub stosownym zaproszeniem na podstawie danych teleadresowych
zamieszczonych w ankiecie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach służących ewaluacji,
monitoringu i promocji projektu pn. „Uprzedź nowotwór i ciesz się życiem - efektywna profilaktyka chorób
nowotworowych oraz promocja zdrowego stylu życia w powiecie sztumskim”, dofinansowanego w ramach
Programu PL13 „Ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu” z funduszy Norweskiego Mechanizmu
Finansowego oraz środków budżetu państwa, w tym prowadzonych przez Operatora Projektu, Krajowy
Punkt Kontaktowy lub inne jednostki na ich zlecenie (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie
Danych Osobowych; Dz. U. z 2014r. Nr 101, poz. 1182 z późn. zm.).
Administratorem danych osobowych uczestników Projektu jest Powiat Sztumski, ul.
Mickiewicza 31, 82-400 Sztum.
Imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna prawnego…………………..…………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………….………………………Telefon………………….……………………………
Data……………………
Czytelny podpis Rodzica/Opiekuna prawnego…………………………..….
Projekt pn. „Uprzedź nowotwór i ciesz się życiem - efektywna profilaktyka chorób nowotworowych oraz promocja zdrowego stylu
życia w powiecie sztumskim” jest dofinansowany w ramach Programu PL13 „Ograniczenie społecznych nierówności
w zdrowiu” z funduszy Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz środków budżetu państwa