Respir Care 2009, 54(1)

1
Dariusz Maciejewski
Bożena Szkolny
Teoria i praktyka
zastosowania
wentylacji
nieinwazyjnej
Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH w Bielsku – Białej
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku - Białej
2
Historia
 Przed 1930
 Tlenoterapia
 1930-1940
 Wentylacja chorych z bezdechem
 1940-Motley próba wentylacji przy pomocy
maski
 1950
 Epidemia Polio
 Wentylacja dodatnimi ciśnieniami
3
Historia
 1960
 Rozpowszechnienie IPPV
 ARDS
 PEEP w ARDS
 Wprowadzenie wentylacji objętościowej
 Badanie gazometryczne
 1970
 CPAP u noworodków
 OIT we wszystkich szpitalach
 Wzrastająca świadomość powikłań wentylacji
4
Historia
 1980
 Rozpowszechnienie pulsoksymetrii,
monitorowania nieinwazyjnego
 1981 Sullivan CPAP + maska nosowa w
zespole bezdechu sennego
 1987 Sullivan CPAP+ maska nosowa w
dystrofii mięśniowej
 1989 Meduri zastosowanie maski twarzowej
 1990
 Rozpowszechnienie NIV
 Wentylacja oszczędzająca płuca
5
Wentylacja mechaniczna
WENTYLACJA
MECHANICZNA
ECMO
???
ILV
HFO
PLV
Wentylacja
inwazyjna
Wentylacja
nieinwazyjna
Z ujemnymi ciśnieniami
wywieranymi na ścianę
klatki piersiowej
Z dodatnimi ciśnieniami
wywieranymi w obrębie
naturalnych dróg oddechowych
Z aktywnym przyśpieszeniem
przepływu wydechowego
6
Wentylacja mechaniczna
Ostra niewydolność oddechowa
Pooperacyjna n.o.
Schorzenia neurologiczne
Śpiączka różnego pochodzenia
Zapalenie płuc
Zaostrzenie POChP
POChP
Sepsa
Uraz
ARDS
Aspiracja do d.o.
Astma
69,0%
21%
19,0%
17,0%
14,0%
13,0%
10,0%
9,0%
8,0%
4,5%
2,5%
1,5%
Frutos-Vivar F.,Ferguson ND., Esteban A. The epidemiology of Mechanical Ventilation
[in:]Mechanical ventilation [ed.] Slutsky AS., Brochard L 2005. 10-25
Przyczyny rozpoczynania wentylacji mechanicznej












7
Na świecie anno 2011…
[%] 16
•Rozpoczęcie leczenia NIV
•14,7 %
14
•Zastosowanie NIV w
okresie pointubacyjnym
12
•11,1%
10
•Prewencja 5,9%
•Leczenie 5,2%
8
6
4
2
0
1995
2004
2010
Odsetkowa częstość stosowania wentylacji nieinwazyjnej
III Światowe badanie wentylacji mechanicznej n= 8152, 37 krajów, 520 ICU
Esteban A., Frutos – Vivar F. Mechanical ventilation – around the world, ISICEM 2011
8
Tymczasem w Polsce…
 NIV w polskich OAiIT to < 1% wentylowanych


Jednodniowe badanie wentylacji mechanicznej NIEBAWEM
(Kübler A., Maciejewski D. 2010 r)
Wpłynąłem na suchego przestwór oceanu,
Wóz nurza się w zieloność i jak łódka brodzi;
Śród fali łąk szumiących, śród kwiatów powodzi,
omijam koralowe ostrowy burzanu Kędy wąż śliską
piersią dotyka się zioła. W takiej ciszy! - tak ucho
natężam ciekawie, że słyszałbym głos z Litwy. Jedźmy,
nikt nie woła…
Adam Mickiewicz, Stepy Akermańskie
9
Definicja
 Wentylacja nieinwazyjna zakłada brak
sztucznej drogi oddechowej jako elementu
inwazji oraz wykorzystanie naturalnych dróg
oddechowych pacjenta do przenoszenia
mieszaniny oddechowej o kontrolowanym
składzie przez :
 okresowo ujemne ciśnienie wywierane na ścianę

klatki piersiowej lub…
okresowo generowane albo stałe dodatnie
ciśnienia z kompensacją powstających
przecieków...
Evans TW International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: non-invasive positive pressure
ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2000,127166-78 Mehta S, Hill NS. Noninvasive
ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2001,163(2),540-77.
10
Wskazania
 Bezwzględne i potwierdzone rekomendacją A
 Przewlekła obturacyjna choroba płuc POChP
 Kardiogenny obrzęk płuc
 Niewydolność oddechowa w przebiegu immunosupresji i
zaburzeń odporności
 Względne i potwierdzone
rekomendacją B
 Względne i potwierdzone
rekomendacją C
 Szpitalne zapalenie płuc szczególnie w przeb.POChP
 Astma
 Pooperacyjna niewydolność odechowa
 Trudności w zakończeniu wentylacji mechanicznej
 Nieskuteczna ekstubacja
 Cystic fibrosis
 Szpitalne zapalenie płuc
 Niewydolność oddechowa związana z otyłością
 Nocne zaburzenia wentylacji
 Niektóre przypadki pourazowej niewydolności oddechowej
 Ostra niewydolność oddechowa
Nava S., Ceriana P. NonInvasive ventilation: causes of succes or failure [in] Mechanical ventilation [ed.]
Crit Care Med. 2007;35(10):2402-2407
Slutsky A., Brochard L Springer 2005, 203- 209
11
Czynniki powodzenia
 Dobór pacjenta:
 młody wiek i stan ogólny (APACHE II v III)
 dobry stan neurologiczny – możliwość współpracy z
lekarzem i respiratorem
 płytka sedacja możliwa
 Rodzaj i jakość stosowanego sprzętu
 uszczelnienie interfejsu
 Dobór trybu wentylacji
 optymalna synchronizacja
 Poprawa wymiany gazowej i wskaźników
hemodynamicznych w ciągu pierwszych 2
godzin wentylacji
 Tolerowana hyperkarbia PaCO2 45 – 95 mmHg
 pH 7,1 – 7,35
…wyszkolona pielęgniarka !!!
Phua J et al. Noninvasive ventilation in hypercapnic acute respiratory failure due to chronic
obstructive pulmonary disease vs. other conditions: effectiveness and predictors of failure.
Intensive Care Med. 2005,31,533-9.
12
Czynniki przydatności
 Zwiększenie FRC
 Poprawa stosunku wentylacja perfuzja
 Zmniejszenie przecieku płucnego
 Zmniejszenie pracy oddychania
 centralne
 obwodowe
 Zmniejszenia napięcia mięsni oddechowych
 Szybkość skurczu
 Napięcie mięśni
Szkulmowski Z. Materiały Polskiej Szkoły Wentylacji 2010 r
13
Przeciwwskazania
 Niedrożność górnych dróg oddechowych

 Skrzywienie przegrody nosa
Wysokie ryzyko aspiracji lub regurgitacji
 Znaczna ilość wydzieliny i niemożność skutecznej


ewakuacji
Operacje w nadbrzuszu
Krwawienie z przewodu pokarmowego
 Brak współpracy z pacjentem
 Encefalopatia, GCS<10
 Zatrzymanie krążenia
 Niestabilność hemodynamiczna i/lub ciężkie zaburzenia
rytmu
 Deformacja twarzy
 naturalna lub zabiegowa
Nava S., Ceriana P. NonInvasive ventilation: causes of succes or failure [in] Mechanical ventilation
[ed.] Slutsky A., Brochard L Springer 2005, 203- 209
14
Ogólne sposoby stosowania
 Aplikacja stała
 Niewydolność oksygenacyjna
 Aplikacja przerywana
 Niewydolność wentylacyjna
 Sesje przerywane 1-3 godz z efektywną
tlenoterapią bierną
 Wentylacja bezpieczeństwa w nocy
 Zawsze łącznie z fizyko- i fizjoterapią
Szkulmowski Z. Materiały Polskiej Szkoły Wentylacji 2010 r
15
Kiedy ?
 Brak zaburzeń połykania
 Zachowany odruch kaszlowy
 Niewielka ilość wydzieliny
 Brak zalegań w żołądku
 Zdolność do samodzielnego oddychania –
min. 1-2 h ??? Raczej nie w OIT
 Niskie FiO2 - niewydolność oksygenacyjna
 Stabilność hemodynamiczna
Szkulmowski Z. Materiały Polskiej Szkoły Wentylacji 2010 r
16
Monitorowanie
 Fizykalna ocena
 synchronizacji
 paradoks brzuszny
 tolerancji
 Ocena komfortu


wentylacji
Ocena i redukcja
częstości oddechu
Gazometria
 pH
 Pulsoksymetria
 EKG
17
Monitorowanie
Zastosowanie VRI do monitorowania
efektywności dodatniego ciśnienia
wentylacji nieinwazyjnej
Oddz. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szppitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2011 r
18
Jak działa
wentylacja nieinwazyjna ?
 1.Wypełnienie układu gazem





oddechowym
2.Ustalenie objętości przecieku
w zakresie tolerancji respiratora
3.Kompensacja objętości
4.Kalkulacja przestrzeni martwej
układu
5.Kalkulacja czułości triggera
(oprócz PAV)
6.Synchronizacja i wdech
19
Kompensacja przecieku
Chatburn R.L. Which ventilators and modes
can be used to deliver noninvasive ventilation ?
Respir Care 2009, 54(1) 85-99
20
Jak działa NIV ?
P
Czas wdechu
Czas Pmin-CPAP
CPAP
Czas do Pmin
Czas odpowiedzi triggera
T
Chatburn R.L. Which ventilators and modes can be used to deliver noninvasive ventilation ?
21
Respiratory
Respirator
Utrata
V
Spadek
P min
cmH2O
Czas do
P min
Czas
Pmin do
PEEP
Czas
odp.
triggera
Respironics
Vision
11 ml
-0,7
95 ms
63 ms
158 ms
Respironics
BiPAP Pro
2 ml
- 0,3
67 ms
167 ms
234 ms
Hamilton
Galileo
23 ml
-0,9
102 ms
19 ms
121 ms
Chatburn R.L. Which ventilators and modes can be used to deliver
22
Synchronizacja
1
Spahija J et al..ISICEM 2002,255-8
23
Respiratory
 Podstawowe CPAP + PS
 Respiratory domowe VCCMV, VC-IMV, PS, CPAP
 Respiratory intensywnej
terapii z pełnym zakresem
trybów wentylacji i
monitorowania
 Dedykowane
 Moduły respiratorów
inwazyjnych
Chatburn R.L. Which ventilators and modes can be used to deliver
24
Problemy
•Objętość ściśliwa
•Przestrzeń martwa
•Kompensacja przecieków
•Sposób wyzwalania faz
• Zawór wdechowy
•Zawór wydechowy
•Rezystor progowy
•Rezystor przepływu
•Rodzaj aplikacji
•Tryb wentylacji
25
Problemy - retencja CO2
Oddz. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szppitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2011 r
26
Tryby wentylacji
CPAP
CPAP + PS
BIPAP/BiLevel
SIMV + PS
SIMV
PPS/ PAV
27
Aplikacja donosowa
 Dobrze tolerowana przez pacjenta,




również w czasie snu, mała przestrzeń
martwa (60% maski twarzowej)
Znaczne przecieki – konieczna
wydolna kompensacja przez
respirator
Czasami otarcia skóry twarzy przez
taśmy mocujące i wysychanie
śluzówek jamy nosowej
Najskuteczniejsze z CPAP
Brak skuteczności z trybami
wentylacji kontrolowanej i przy
oddychaniu przez usta
28
Aplikacja ustno - nosowa
 Średnia objętość przestrzeni martwej
 Skuteczność uszczelnienia w



zależności od rodzaju maski, substancji
uszczelniającej i uprzęży mocującej
Otarcia skóry okolicy jarzmowoskroniowej i grzbietu nosa
Wysychanie śluzówek, czasami
klaustrofobia
Dobry kontakt z pacjentem ale
trudności w utrzymaniu zgłębnika
żółądkowego
Navalesi P et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary
disease patients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med. 2007 ,33(1),74-81
29
Aplikacja ustno - nosowa
30
Aplikacja
przez pełną maskę twarzową







Przestrzeń martwa, większa niż w
maskach
Mała podatność maski – średnia
konieczność kompensacji
Możliwość kontrolowanych form
wentylacji (objętościowej i
ciśnieniowej)
Wysychanie i zapalenia spojówek
Problemy ze zgłębnikiem
żołądkowym
Niewielkie zagrożenie klaustrofobią
Łatwe uszczelnienie– tylko czasami
otarcia skóry
Navalesi P et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versus
facial mask. Intensive Care Med. 2007 ,33(1),74-81
31
Aplikacja
przez pełną maskę twarzową
Oddz. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szppitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2009 r
32
Aplikacja
przez hełm wentylacyjny
Rusch NIV
DimAir
Mat..własny: OAiIT Szp.Woj. Bielsko - Biała
StarMed
33
Aplikacja
przez hełm wentylacyjny







Najmniejsze uczucie klaustrofobiidobry kontakt z otoczeniem
Duża podatność układu – konieczna
wydolna kompensacja i trigger
Możliwe wszystkie formy wentylacji
Łatwość utrzymania zgłębników
żołądkowych, sond hemod. i in.
Możliwa toaleta
Wysychanie spojówek oczu i
śluzówek jamy nosowej i ustnej
Zaburzenia napięcia błony
bębenkowej i zaburzenia słuchu
Cavaliere F et al. Noise exposure during noninvasive ventilation with
a helmet, a nasal mask, and a facial mask. Intensive Care Med.
2004,30,1755-60
34
Aplikacja
przez hełm wentylacyjny
Cavaliere F et al. Effects of non-invasive ventilation on middle ear function in healthy volunteers.
Intensive Care Med. 2003 ,29,611-4
35
Aplikacja
przez hełm wentylacyjny
Cavaliere F et al. Noise exposure during noninvasive ventilation with a helmet, a
nasal mask, and a facial mask. Intensive Care Med. 2004,30,1755-60
36
Aplikacja
przez ścianę klatki piersiowej
Respiratory RTX
37
Respirator „skorupa żółwia” RTX
oscylacja
PaO2
70
60
50
1
2
3
4
5
6
7 czas (h)
38
Protokoł wentylacji

ETAP I
1. Wskazania –przeciwwskazania - szanse
2. Oceny anatomiczna twarzoczaszki
3. Ocena aktualnego toru wentylacji
4. Wykonaj badanie gazometryczne i
spirometryczne (jeśli możliwe)
5. Dostosuj sedację
6. Omów sposób wentylacji z pacjentem
7. Ustal zakres monitorowania wskaźników
życiowych i wentylacji
Moore MJ, Schmidt GA 2000
39
Protokoł wentylacji

ETAP II
1. Dobierz sposób aplikacji NIV (interfejs)
2. Ułóż pacjenta pod kątem 30-45o
3. Załóż uprząż mocującą
4. Uruchom respirator - ustal tryb wentylacji
i sposób nawilżania mieszaniny
5. Zaprogramuj respirator parametrami
wstępnymi
1.
2.
3.
4.
5.
Trigger ciśnieniowo – objętościowy lub przepływowy
Częstość wentylacji 14 – 18 min.
Ciśnienie szczytowe ogranicz do 12=15 cm H2O
Tryb wentylacji CPAP z ostatnią wartością CPAPinw.
lub wartością 8 cm H2O
Osiągane VT 10 ml/kg
Moore MJ, Schmidt GA 2000
40
Protokoł wentylacji

Etap III
1. Stopniowo zwiększaj ciśnienie wdechowe do 20
2.
3.
4.
cm H2O lub ciśnienie wsparcia do osiągnięcia
objętośći oddechowej 10- 15 ml/kg
Ustal FiO2 tak aby uzyskać Sat.O2 > 90%
Eliminuj przecieki przez zmianę napięcia uprzęży
mocującej
Wykonuj badanie gazometryczne
Do 6 godz co 1-2 godz. do 24 godz co 6 godz. później 1-2 x
dobę do 72 godz
5.
Dostosuj stopień sedacji do potrzeb pacjenta i
trybu wentylacji
Moore MJ, Schmidt GA 2000
41
Potwierdzone zastosowania
 Pierwsza linia w POChP i kardiogennym
obrzęku płuc


Ram FS et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004 r
Peter JV et al. Lancet. 2006,8,1155-63

Ambrosino N, Guarracino F Eur Respir J. 2011, 24

Redolfi S et al. Respir Med. 2007,101(6),1191-5.
 Choroby z zaburzeniami odporności
 Leczy OHS i bezdech śródsenny

Dobra alternatywa poza OIT + ratownictwo


Cabrini L Minerva Anestesiol. 2011,;77,313-22
Browning J et al. Emerg Med J. 2006,23(12),920-1

Leech CJ. et al. Br J Anaesth. 2007,98(6),763-5
 Sala operacyjna – zmiany FRC
42
Ostra niewydolność oddechowa
Hill S.N. Where should noninvasive ventilation be delivered Respir Care 2009,54(1),62-69
43
Powikłania














Przeciek mieszaniny oddechowej
Dyskomfort pacjenta
Niedrożność nosa
Otarcie skóry twarzy
Ból zatok lub uszu
Suchość nosa lub jamy ustnej
Zapalenie/ podrażnienie spojówek
Aerofagia
Klaustrofobia
Otarcie skóry grzbietu nosa
Rumień skóry twarzy
Zachłystowe zapalenie płuc
Krytyczna hypotensja
Odma opłucnowa
80-100%
30-50%
20-50%
20-34%
10-30%
10-20%
10-20%
5-10%
5-10%
5-10%
5-10%
< 5%
<5%
<5%
44
Gdzie możemy zastosować NIV ?
 Opieka przedszpitalna – zespoły






interwencyjne pogotowia
Oddziały Ratunkowe
Oddziały Intensywnej Terapii
Oddziały wzmożonej opieki (step-down unit)
Oddziały podstawowe
Placówki opieki przewlekłej i
długoterminowej
Przewlekła wentylacja domowa
Hill S.N. Where should noninvasive ventilation be delivered Respir Care 2009,54(1),62-69
45
Gdzie stosujemy…?
Reported frequency of
noninvasive ventilation (NIV)
use in different clinical settings
among 790 intensivist
physicians from the
American College of Chest
Physicians’ Critical Care
Network and the European
Respiratory Society’s
Assembly of Critical Care who
responded to a Web-based
survey on sedation practices
during NIV for acute
respiratory failure. COPD
chronic obstructive pulmonary
disease.
Pierson D.J. Respiratory Care 2009,54 (1),40-50
46
28.01.2011 r
33% leczonych
w tym dniu!
Oddz. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szppitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2011 r
47
48
Podsumowanie
 Wentylacja nieinwazyjna -
standardowy
sposób leczenia wentylacyjnego niektórych
chorych intensywnej terapii
 NIV możliwy również w innych oddziałach Szpitala
i w warunkach domowych
 Podstawowy czynnik sukcesu:

optymalny dobór: -pacjenta, -interfejsu NIV, trybu wentylacji
 Cele wentylacji nieinwazyjnej:
 Ustąpienie duszności i zmniejszenie pracy oddychania z


poprawą komfortu i hemodynamiki pacjenta
Stabilizacja gazometryczna
Uniknięcie intubacji
 Podczas zastosowań domowych
 Poprawa komfortu snu jakości i długości życia
49
Dziękuję !!!