kwestionariusz osobowy

Według załącznika nr 1 do rozporządzenia MG,PiPS z dnia 17 grudnia 2003 r. (Dz. U. Nr 230, poz. 2293)
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1 Imię (imiona) i nazwisko ......................................................................................................................................................
2 Imiona rodziców: ojca ............................................................ matki ...................................................................................
3 Data urodzenia
4 Obywatelstwo
5 Numer ewidencyjny (PESEL)
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
6 Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
|_|_|_| - |_|_|_| - |_|_| - |_|_|
7 Miejsce zamieszkania ...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
(dokładny adres)
Adres do korespondencji ......................................................................................................................................................
Telefon .................................................. Kod pocztowy ................................ Poczta ..........................................................
8 Wykształcenie ......................................................................................................................................................................
Nazwa i rok ukończenia szkoły ............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Zawód
Specjalność
Stopień
Tytuł zawodowy/naukowy
9 Wykształcenie uzupełniające
data
(data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
ukończenia rozpoczęcia
Kursy ......................................................................................................................................... ................... ...................
................................................................................................................................................... ................... ...................
................................................................................................................................................... ................... ...................
Studia podyplomowe ................................................................................................................ ................... ...................
................................................................................................................................................... ................... ...................
................................................................................................................................................... ................... ...................
Inne szkolenia ........................................................................................................................... ................... ...................
................................................................................................................................................... ................... ...................
................................................................................................................................................... ................... ...................
10 Przebieg dotychczasowego zatrudnienia
okres
od dnia
do dnia
Nazwa i adres pracodawcy
Zajmowane stanowiska
pracy
11 Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
Znajomość języków obcych (słaba, podstawowa, biegła)
język
stopień znajomości
Prawo jazdy ...................................................................................................................................................................................
Obsługa komputera ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Uprawnienia ...................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Inne umiejętności i zainteresowania ..............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
12
Stan rodzinny
Imię i nazwisko dziecka
13
Powszechny obowiązek obrony
a)
b)
c)
d)
e)
14
Data urodzenia
stosunek do powszechnego obowiązku obrony .....................................................................................................................
stopień wojskowy ...................................................... nr specjalności wojskowej..................................................................
przynależność ewidencyjna do WKU ....................................................................................................................................
numer książeczki wojskowej .................................................................................................................................................
przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ........................................................................................................................
Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres i telefon)
15
Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 3 i 5 są zgodne z dowodem osobistym seria ....................... nr ....................................
wydanym przez ............................................................................................... w ..........................................................................
albo innym dowodem tożsamości ..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Dodatkowe informacje ................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................
Niniejszy kwestionariusz podlega ochronie danych osobowych według przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 101
z 2002 r., poz. 926 j.t. z późn. zm.)
Oświadczenie pracownika
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych – obecnie i w przyszłości – w celach zatrudnieniowych, płacowych,
ubezpieczeniowych, podatkowych i emerytalno-rentowych przez .......................................................................................................
(nazwa pracodawcy)
....................................................................
miejscowość i data
............................................ ........................................
podpis osoby składającej kwestionariusz
Podstawa: art 97 Kodeksu pracy oraz rozporządzenie MG,PiPS z dnia 16 grudnia 2003 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowej treści
świadectwa pracy oraz sposobu i trybu jego wydawania i prostowania (Dz. U. Nr 230, poz. 2289)
..........................................................
(pracodawca oraz jego siedziba lub
miejsce zamieszkania)
..........................................................
(nr REGON – EKD)
...........................................................
(miejscowość i data)