wniosek - SgsAgri.pl

(wypełnia SGS: data przyjęcia wniosku, pieczątka JC,
podpis osoby przyjmującej wniosek)
WNIOSEK
O WYDANIE CERTYFIKATU POŚWIADCZAJĄCEGO STOSOWANIE
INTEGROWANEJ PRODUKCJI ROŚLIN
W ROKU………..
(na podstawie art. 57 Ustawy z dnia 8 marca 2013 r. o środkach ochrony roślin)
Dane Wnioskodawcy
Nazwisko/Nazwa firmy
Pierwsze imię
Drugie imię
PESEL (dla osób
fizycznych)
NIP (dla firm)
REGON
Numer nadany przez SGS
(INK)
Telefon kontaktowy
E-mail
Adres
zamieszkania/siedziby
do korespondencji
(wypełnić jeśli adres do korespondencji jest
inny niż adres zamieszkania/siedziby)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Czy miała miejsce wcześniejsza certyfikacja
poprzez inną jednostkę certyfikacyjną?
Liczba osób zatrudnionych w gospodarstwie:
jaką?
Tak
Nie
0–5
5 – 20
pow. 20
Czy w gospodarstwie stosuje się środki ochrony roślin/nawozy?
Tak
Nie
Czy w gospodarstwie znajduje się sprzęt
do wykonywania oprysków?
Tak
Nie
Wzór zatwierdzony: 16.03.2015 r.
Aktualizacja: 01.02.2016 r.
Strona 1 z 3
PQPC 19-00-11
Uzupełniony wniosek prosimy odesłać na adres:
SGS Polska Sp. z o.o., ul. Bema 83, 01-233 Warszawa
tel. 22
329 22
97, fax.
22 329JC,
22 20
(wypelnia SGS: data
przyjęcia
wniosku,
pieczątka
e-mail [email protected],
www.sgsagri.pl,
podpis osoby
przyjmującejwww.sgs.pl.
wniosek)
Zakres
certyfikacji:
Uprawy rolnicze
Uprawy warzywnicze
Uprawy sadownicze
Lista produktów zgłaszanych do certyfikacji*
Gatunek
Odmiana
Przewidywana
wielkość plonu [t]
Powierzchnia uprawy
[ha]
*w przypadku większej liczby gatunków/odmian prosimy skorzystać z załącznika i dołączyć do niniejszego wniosku
Całkowita powierzchnia użytków rolnych [ha]:
Powierzchnia użytków rolnych zgłaszanych do certyfikacji [ha]:
Czy kontroli podlega całe gospodarstwo?
Tak
Nie
Czy w ciągu ostatnich 3 lat wykonano analizę gleby
Tak
na działkach zgłoszonych do systemu IPR?
Położenie działek (województwo, gmina, powiat):
Czy działki, na których będą
Tak
prowadzone uprawy metodą
Integrowanej Produkcji Roślin
znajdują się w jednym
Położenie działek (województwo, gmina, powiat ):
województwie?
Nie
Nie
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku zostały wypełnione zgodnie ze stanem faktycznym
oraz że uprawa jest prowadzona zgodnie z wymaganiami integrowanej produkcji roślin.
Miejscowość, data
Wzór zatwierdzony: 16.03.2015 r.
Aktualizacja: 01.02.2016 r.
Podpis Wnioskodawcy
Strona 2 z 3
PQPC 19-00-11
Uzupełniony wniosek prosimy odesłać na adres:
SGS Polska Sp. z o.o., ul. Bema 83, 01-233 Warszawa
tel. 22
329 22
97, fax.
22 329JC,
22 20
(wypelnia SGS: data
przyjęcia
wniosku,
pieczątka
e-mail [email protected],
www.sgsagri.pl,
podpis osoby
przyjmującejwww.sgs.pl.
wniosek)
Załącznik do Wniosku o wydanie certyfikatu
poświadczającego stosowanie Integrowanej Produkcji Roślin
w roku ….
Zakres
certyfikacji:
Uprawy rolnicze
Uprawy warzywnicze
Uprawy sadownicze
Lista produktów zgłaszanych do certyfikacji
Gatunek
Odmiana
Wzór zatwierdzony: 16.03.2015 r.
Aktualizacja: 01.02.2016 r.
Powierzchnia uprawy
[ha]
Strona 3 z 3
Przewidywana
wielkość plonu [t]
PQPC 19-00-11