kwestionariusz

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE
1. Imię (imiona) i nazwisko:
2. Data i miejsce urodzenia:
4. Obywatelstwo:
3. Imiona rodziców:
5. Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji):
Województwo____________________________ Powiat____________________________ Gmina __________________________
Kod pocztowy ___-_____ Poczta_______________________ Miejscowość_____________________________________________
Ulica_______________________________________________ Nr domu______ Nr mieszkania______ Telefon________________
6. Wykształcenie (nazwa szkoły i rok jej ukończenia):
(zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy)
7. Wykształcenie uzupełniające:
(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki lub data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
8. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia:
Okres
od
Nazwa i adres zakładu pracy
Stanowisko
do
9. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania:
(np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)
10. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1-3 są zgodne z dowodem osobistym seria ______nr_______________________________
data wydania _____________wydanym przez ___________________________________________ w ________________________
lub innym dowodem tożsamości________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
(Miejscowość i data)
_________________________________________________
(Podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)
KƑǁŝĂĚĐnjĞŶŝĞƉƌĂĐŽǁŶŝŬĂĚůĂĐĞůſǁƉŽĚĂƚŬŽǁLJĐŚŝ
ƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝŽǁLJĐŚ
EĂnjǁŝƐŬŽ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘EĂnjǁŝƐŬŽƌŽĚŽǁĞ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
/ŵŝŽŶĂ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
E/EEdz&/<z:E
W^>͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘E/W͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
K_t/E/WKd<Kt
KƑǁŝĂĚĐnjĂŵ͕ǏĞƵƌnjħĚĞŵƐŬĂƌďŽǁLJŵǁųĂƑĐŝǁLJŵĚůĂŵŶŝĞũĞƐƚ͗
EĂnjǁĂŝĂĚƌĞƐƵƌnjħĚƵƐŬĂƌďŽǁĞŐŽ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
͘
K_t/E/hW/E/Kt
tųĂƑĐŝǁLJŽĚĚnjŝĂųEĂƌŽĚŽǁĞŐŽ&ƵŶĚƵƐnjƵĚƌŽǁŝĂ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ :ĞƐƚĞŵ͗ DZzdD ͬZE/^d ;ŶŝĞƉŽƚƌnjĞďŶĞ ƐŬƌĞƑůŝđͿ͕ ;:ĞƑůŝ ƚĂŬ͕ ŶĂůĞǏLJ ĚŽųČĐnjLJđ ĚŽ
ŽƑǁŝĂĚĐnjĞŶŝĂŬŽƉŝĞĚĞĐLJnjũŝŽƉƌnjLJnjŶĂŶŝƵĞŵĞƌLJƚƵƌLJůƵďƌĞŶƚLJͿ
WŽƐŝĂĚĂŵŽƌnjĞĐnjĞŶŝĞŽƐƚŽƉŶŝƵŶŝĞƉĞųŶŽƐƉƌĂǁŶŽƑĐŝ͗d<ͬE/;ŶŝĞƉŽƚƌnjĞďŶĞƐŬƌĞƑůŝđͿ
:ĞƑůŝnjĂnjŶĂĐnjŽŶŽd<͕ŽŬƌĞƑůŝđŽƌnjĞĐnjŽŶLJƐƚŽƉŝĞŷŶŝĞƉĞųŶŽƐƉƌĂǁŶŽƑĐŝ͗͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
KƑǁŝĂĚĐnjĂŵ͕ŝǏũĞƐƚĞŵŽďũħƚLJͬĂƚĂŬǏĞƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝĞŵĞŵĞƌLJƚĂůŶLJŵŝƌĞŶƚŽǁLJŵnjƚLJƚƵųƵ
;ǁųĂƑĐŝǁĞƉŽĚŬƌĞƑůŝđͿ͗
ϭ͘ ^ƚŽƐƵŶŬƵƉƌĂĐLJƵŝŶŶĞŐŽƉƌĂĐŽĚĂǁĐLJ
Ϯ͘ njųŽŶŬŽƐƚǁĂǁƐƉſųĚnjŝĞůŶŝƉƌŽĚƵŬĐLJũŶĞũůƵďŬſųĞŬƌŽůŶŝĐnjLJĐŚ
ϯ͘ ^ƚŽƐƵŶŬƵƐųƵǏďLJǁtW͕WŽůŝĐũŝ͕hKW͕^'͕W^t͕^t͕^͘͘
ϰ͘ tLJŬŽŶLJǁĂŶŝĂƵŵſǁnjůĞĐĞŶŝĂǁŝŶŶĞũĨŝƌŵŝĞ
ϱ͘ WƌŽǁĂĚnjĞŶŝĂƉŽnjĂƌŽůŶŝĐnjĞũĚnjŝĂųĂůŶŽƑĐŝŐŽƐƉŽĚĂƌĐnjĞũŶĂǁųĂƐŶĞŶĂnjǁŝƐŬŽ
ϲ͘ tLJŬŽŶLJǁĂŶŝĂƉƌĂĐLJŶĂŬųĂĚĐnjĞũ
ϳ͘ ŝŶŶĞŐŽƚLJƚƵųƵ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ hƉŽǁĂǏŶŝĂŵ ƉƌĂĐŽĚĂǁĐħ ĚŽ ĚŽŬŽŶĂŶŝĂ ǁ ŵŽŝŵ ŝŵŝĞŶŝƵ njŐųŽƐnjĞŶŝĂ ĚŽ ŽďŽǁŝČnjŬŽǁLJĐŚ
ƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŷnjŐŽĚŶŝĞnjŽďŽǁŝČnjƵũČĐLJŵŝƉƌnjĞƉŝƐĂŵŝ͘
KƑǁŝĂĚĐnjĂŵ͕ŝǏǁƐnjLJƐƚŬŝĞǁͬǁŝŶĨŽƌŵĂĐũĞƐČnjŐŽĚŶĞnjĞƐƚĂŶĞŵĨĂŬƚLJĐnjŶLJŵŝƉƌĂǁŶLJŵ͕Ă
ŽĚƉŽǁŝĞĚnjŝĂůŶŽƑđŬĂƌŶĂnjĂƉŽĚĂŶŝĞŝŶĨŽƌŵĂĐũŝŶŝĞnjŐŽĚŶLJĐŚnjƉƌĂǁĚĂůƵďŝĐŚnjĂƚĂũĂŶŝĞũĞƐƚ
ŵŝ njŶĂŶĂ͘ ŽďŽǁŝČnjƵũħ ƐŝĞ ĚŽ ŶŝĞnjǁųŽĐnjŶĞŐŽ ƉŽŝŶĨŽƌŵŽǁĂŶŝĂ WƌĂĐŽĚĂǁĐLJ Ž ǁƐnjĞůŬŝĐŚ
njŵŝĂŶĂĐŚĚŽƚLJĐnjČĐLJĐŚƚƌĞƑĐŝŶŝŶŝĞũƐnjĞŐŽŽƑǁŝĂĚĐnjĞŶŝĂŽƌĂnjƉƌnjLJũŵƵũĞŽĚƉŽǁŝĞĚnjŝĂůŶŽƑđnj
ƚLJƚƵųƵŶŝĞĚŽƚƌnjLJŵĂŶŝĂƉŽǁLJǏƐnjĞŐŽnjŽďŽǁŝČnjĂŶŝĂ͘
͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
;ĚĂƚĂŝƉŽĚƉŝƐƉƌĂĐŽǁŶŝŬĂͿ
/ŵŝħŝŶĂnjǁŝƐŬŽ
ĂƚĂƵƌŽĚnjĞŶŝĂ
W^>
njLJĐnjųŽŶĞŬƌŽĚnjŝŶLJ
^ƚŽƉŝĞŷƉŽŬƌĞǁŝĞŷƐƚǁĂ
ƉŽnjŽƐƚĂũĞnj
ĐnjųŽŶŬĂƌŽĚnjŝŶLJnj
ƉƌĂĐŽǁŶŝŬŝĞŵǁĞ
ƉƌĂĐŽǁŶŝŬŝĞŵ;ǁƉŝƐĂđ ǁƐƉſůŶLJŵŐŽƐƉŽĚĂƌƐƚǁŝĞ
ŶƉ͘ƐLJŶ͕ĐſƌŬĂ͕ŵČǏ͕
ĚŽŵŽǁLJŵ͍;ǁƉŝƐĂđd<
ǏŽŶĂͿ
ůƵďE/Ϳ
ŵŝĞũƐĐŽǁŽƑđ
njLJĐnjųŽŶĞŬƌŽĚnjŝŶLJ
ƉŽƐŝĂĚĂƐƚŽƉŝĞŷ
ŶŝĞƉĞųŶŽƐƉƌĂǁŶŽƑĐŝ͍
;ǁƉŝƐĂđd<ůƵďE/Ϳ
ĚĂƚĂ
ĚĂƚĂŝƉŽĚƉŝƐƉƌĂĐŽǁŶŝŬĂ
͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
ŐųŽƐnjĞŶŝĂĐnjųŽŶŬſǁƌŽĚnjŝŶLJƉųĂƚŶŝŬƐŬųĂĚĞŬĚŽŬŽŶƵũĞƉŽƉƌnjĞnjnjųŽǏĞŶŝĞǁh^ĨŽƌŵƵůĂƌnjĂ͗h^EʹͣŐųŽƐnjĞŶŝĞĚĂŶLJĐŚŽĐnjųŽŶŬĂĐŚƌŽĚnjŝŶLJĚůĂĐĞůſǁƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝĂnjĚƌŽǁŽƚŶĞŐŽ͘͟
WųĂƚŶŝŬƐŬųĂĚĞŬnjŐųĂƐnjĂĚŽƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝĂnjĚƌŽǁŽƚŶĞŐŽĐnjųŽŶŬſǁƌŽĚnjŝŶLJƉƌĂĐŽǁŶŝŬĂƉŽĚǁĂƌƵŶŬŝĞŵ͕ǏĞƐƚŽƐŽǁŶĞŐŽnjŐųŽƐnjĞŶŝĂŶŝĞŶŝĞĚŽŬŽŶĂųǁƐƉſųŵĂųǏŽŶĞŬƉƌĂĐŽǁŶŝŬĂ͘
ϭ͘njŝĞĐŬŽǁųĂƐŶĞ͕ĚnjŝĞĐŬŽŵĂųǏŽŶŬĂ͕ĚnjŝĞĐŬŽƉƌnjLJƐƉŽƐŽďŝŽŶĞ͕ǁŶƵŬĂĂůďŽĚnjŝĞĐŬŽŽďĐĞ͕ĚůĂŬƚſƌĞŐŽƵƐƚĂŶŽǁŝŽŶŽŽƉŝĞŬħ͕ĂůďŽĚnjŝĞĐŬŽŽďĐĞǁƌĂŵĂĐŚƌŽĚnjŝŶLJnjĂƐƚħƉĐnjĞũ͕ĚŽƵŬŽŷĐnjĞŶŝĂƉƌnjĞnjŶŝĞϭϴůĂƚ͕ĂũĞǏĞůŝŬƐnjƚĂųĐŝƐŝħ
ĚĂůĞũʹĚŽƵŬŽŷĐnjĞŶŝĂϮϲůĂƚ͕ŶĂƚŽŵŝĂƐƚ͕ũĞǏĞůŝƉŽƐŝĂĚĂŽƌnjĞĐnjĞŶŝĞŽnjŶĂĐnjŶLJŵƐƚŽƉŶŝƵŶŝĞƉĞųŶŽƐƉƌĂǁŶŽƑĐŝůƵďŝŶŶĞƚƌĂŬƚŽǁĂŶĞŶĂƌſǁŶŝʹďĞnjŽŐƌĂŶŝĐnjĞŶŝĂǁŝĞŬƵ
Ϯ͘DĂųǏŽŶŬĂ͕
ϯ͘tƐƚħƉŶLJĐŚƉŽnjŽƐƚĂũČĐLJĐŚnjƵďĞnjƉŝĞĐnjŽŶLJŵǁĞǁƐƉſůŶLJŵ͕ŐŽƐƉŽĚĂƌƐƚǁŝĞĚŽŵŽǁLJŵ͘
EĂƉƌĂĐŽĚĂǁĐLJĐŝČǏLJŽďŽǁŝČnjĞŬnjŐųŽƐnjĞŶŝĂĚŽƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝĂnjĚƌŽǁŽƚŶĞŐŽĐnjųŽŶŬſǁƌŽĚnjŝŶLJƉƌĂĐŽǁŶŝŬĂ͘WƌĂĐŽǁŶŝŬƉŽǁŝŶŝĞŶƉŽŝŶĨŽƌŵŽǁĂđƉƌĂĐŽĚĂǁĐħŽĐnjųŽŶŬĂĐŚƌŽĚnjŝŶLJŶŝĞƉŽĚůĞŐĂũČĐLJĐŚƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝƵnjĚƌŽǁŽƚŶĞŵƵ
njŝŶŶĞŐŽƚLJƚƵųƵ͘ĂĐnjųŽŶŬĂƌŽĚnjŝŶLJ͕njŐŽĚŶŝĞnjƉƌnjĞƉŝƐĂŵŝƵƐƚĂǁLJŽE&͕ƌŽnjƵŵŝĞƐŝħŶĂƐƚħƉƵũČĐĞŽƐŽďLJŶŝĞƉŽĚůĞŐĂũČĐĞƚĞŵƵƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝƵnjŝŶŶĞŐŽƚLJƚƵųƵ͕ƚũ͗͘
/E&KZD:
ΎũĞƑůŝĂĚƌĞƐĐnjųŽŶŬĂƌŽĚnjŝŶLJũĞƐƚƚĂŬŝƐĂŵũĂŬƉƌĂĐŽǁŶŝŬĂ͕ƉƌŽƐŝŵLJnjĂƉŝƐĂđĂĚŶŽƚĂĐũħ͗ͣũĂŬǁLJǏĞũ͕͟ĂũĞƑůŝŝŶŶLJƚŽƉƌŽƐŝŵLJǁƉŝƐĂđĂĚƌĞƐǁƌƵďƌLJĐĞ
ϯ͘
Ϯ͘
ϭ͘
>Ɖ͘
DŝĞũƐĐĞnjĂŵŝĞƐnjŬĂŶŝĂΎ
tŶŝŽƐĞŬƉƌĂĐŽǁŶŝŬĂ;ƵďĞnjƉŝĞĐnjŽŶĞŐŽͿ
WƌŽƐnjħŽnjŐųŽƐnjĞŶŝĞĚŽƵďĞnjƉŝĞĐnjĞŶŝĂnjĚƌŽǁŽƚŶĞŐŽʹE&ŶĂƐƚħƉƵũČĐLJĐŚĐnjųŽŶŬſǁŵŽũĞũƌŽĚnjŝŶLJ͗
DŝĞũƐĐĞnjĂŵŝĞƐnjŬĂŶŝĂ
/ŵŝħŝŶĂnjǁŝƐŬŽƉƌĂĐŽǁŶŝŬĂ