Powiatowy Cech Rzemiosł Małych i Średnich

Człowiek – najlepsza inwestycja
FORMULARZ ZGŁOSZENIA
Zgłaszam chęd uczestnictwa w bezpłatnym projekcie w następujących zadaniach:
Poniżej prosimy wybrad właściwą odpowiedź i zaznaczyd ją krzyżykiem w odpowiedniej kratce.
ZADANIE 3. DODATKOWE ZAJĘCIA POZALEKCYJNE UKIERUNKOWANE NA ROZWÓJ KOMPETENCJI KLUCZOWYCH
Z ZAKRESU MATEMATYKI I JĘZYKA ANGIELSKIEGO Z TERMINOLOGIĄ ZAWODOWĄ
 Dodatkowe zajęcia z matematyki
 Dodatkowe zajęcia z języka angielskiego z terminologią zawodową
1.
Imię i nazwisko:
2.
PESEL:
3. Data urodzenia: (dd-mm-rrrrr)
4. Miejsce urodzenia:
5. Adres:
województwo: pomorskie
powiat: ……………………………………….
gmina: ……………………………………..
ulica: ............................................................... nr domu/lokalu: ................. miejscowość: .............................................................
kod pocztowy: ..............................
poczta: .............................................................
6. Telefon do kontaktu:
OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA
Jestem świadoma / świadomy odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (tekst jednolity - Dz.U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji Projektu: „Najlepsi w zawodzie – Podniesienie atrakcyjności i jakości nauczania
Niepublicznej Szkoły Rzemiosła w Wejherowie”.
.................................................................................................
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Oświadczenie dotyczące spełnienia kryteriów kwalifikowalności uprawniających do udziału w projekcie
Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż moje dziecko ……………………………………………………………………….…. (imię i nazwisko dziecka) spełnia kryteria
kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie „Najlepsi w zawodzie – Podniesienie atrakcyjności i jakości nauczania Niepublicznej Szkoły Rzemiosła w
Wejherowie”.
.................................................................................................
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
POUCZENIE: Uczestnik ponosi odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą
Projekt „Najlepsi w zawodzie! – Podniesienie atrakcyjności i jakości nauczania Niepublicznej Szkoły Rzemiosła
w Wejherowie” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
Człowiek – najlepsza inwestycja
Dane osoby, która otrzymuje wsparcie w ramach Projektu: „Najlepsi w zawodzie! Podniesienie atrakcyjności i jakości nauczania Niepublicznej Szkoły Rzemiosła w Wejherowie”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Dane
podstawowe
Adres
zamieszkania
Dane kontaktowe
Lp.
Nazwa
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
3
Płeć
4
Wiek
5
PESEL
6
Ulica
7
Nr domu
8
Nr lokalu
9
Miejscowość
10
Teren miejski/ teren wiejski
11
Kod pocztowy
12
Województwo
13
Telefon domowy
14
15
Telefon komórkowy
(w przypadku braku proszę zostawić puste pole)
Adres poczty elektronicznej
(w przypadku braku proszę zostawić puste pole)
Niniejszym oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą.
………………………………………………………..
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Projekt „Najlepsi w zawodzie! – Podniesienie atrakcyjności i jakości nauczania Niepublicznej Szkoły Rzemiosła
w Wejherowie” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
Człowiek – najlepsza inwestycja
DEKLARACJA ZGODY NA WZIĘCIE UDZIAŁU W PROJEKCIE
Ja niżej podpisana/y deklaruję zgodę na wzięcie udziału przez moje dziecko:
imię i nazwisko dziecka:……………………………………………………...........
klasa:…………. zawód ……………………………………………………………..
nazwa szkoły: Niepubliczna Szkoła Rzemiosła
adres szkoły: ul. Kalwaryjska 3, Wejherowo
w bezpłatnym Projekcie „Najlepsi w zawodzie! – Podniesienie atrakcyjności i jakości nauczania
Niepublicznej Szkoły Rzemiosła w Wejherowie”
współfinansowanym ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX, Działaniu 9.2
Podniesienie atrakcyjności i jakości nauczania Niepublicznej Szkoły Rzemiosła w Wejherowie.
Jednocześnie zobowiązuję się, iż moje dziecko uczestniczyć będzie do końca w wybranym zadaniach
(w minimum 80% planowanych zajęć) realizowanych w ramach projektu.
…………………..…………………………
miejscowość i data
…………………………………..…………………………….…….
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Projekt „Najlepsi w zawodzie! – Podniesienie atrakcyjności i jakości nauczania Niepublicznej Szkoły Rzemiosła
w Wejherowie” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
Człowiek – najlepsza inwestycja
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Najlepsi w zawodzie! – Podniesienie atrakcyjności i
jakości nauczania Niepublicznej Szkoły Rzemiosła w Wejherowie” mojego dziecka ………………..……
….……………………….………………………..……………. (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że przyjmuję
do wiadomości iż:
1) Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę
przy ul. Wspólnej 2/4, 00-929 Warszawa;
2) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub
art. 27 ust. 2 pkt.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe niezbędne do realizacji
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „Najlepsi w zawodzie! – Podniesienie atrakcyjności i jakości nauczania Niepublicznej
Szkoły Rzemiosła w Wejherowie”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/ Instytucji
Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego ul. Okopowa 21/27, 80-810
Gdaosk (nazwa i adres właściwej IP/IP2) beneficjentowi realizującemu projekt Powiatowy
Cech Rzemiosła Małych i Średnich Przedsiębiorstw – Związek Pracodawców ul. Hallera 18,
Wejherowo (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta
uczestniczą w realizacji projektu - ………..……………………………………………………….. (nazwa i adres
ww. podmiotów) Moje dane osobowe mogą zostad udostępnione firmom badawczym
realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/ Instytucji
Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym
firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji
Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL
5) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenie wsparcia w ramach Projektu;
6) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………..…………………………
miejscowość i data
…………………………………..…………………………….…….
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Projekt „Najlepsi w zawodzie! – Podniesienie atrakcyjności i jakości nauczania Niepublicznej Szkoły Rzemiosła
w Wejherowie” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.