oświadczenie - Bajkowa Kraina

OŚWIADCZENIE
Zgodne Art. 3a. 1. ustawy o opiece nad dziećmi do lat 3 „Rodzic ubiegający się o objęcie dziecka
opieką w żłobku lub klubie dziecięcym albo przez dziennego opiekuna przedstawia, w formie
oświadczenia lub zaświadczenia, następujące dane:
1) imię, nazwisko, datę urodzenia oraz numer PESEL dziecka;
imię i nazwisko dziecka: ................................................................................................................
data urodzenia dziecka: ….............................................................................................................
PESEL dziecka: …...........................................................................................................................
2) imiona, nazwiska oraz numery PESEL rodziców;
imię i nazwisko matki oraz PESEL: ....................................................................................................
imię i nazwisko ojca oraz PESEL:......................................................................................................
3) adres miejsca zamieszkania rodziców i dziecka;
adres zamieszkania matki: .................................................................................................................
adres zamieszkania ojca: ...................................................................................................................
adres zamieszkania dziecka: …...........................................................................................................
4) adres poczty elektronicznej i numer telefonu rodziców – o ile je posiadają;
….........................................................................................................................................................
5) miejsce pracy rodziców lub miejsce pobierania nauki w szkole lub szkole wyższej przez rodziców – o ile
pracują lub pobierają naukę;
miejsce pracy matki: ….....................................................................................................................
miejsce pracy ojca: …........................................................................................................................
6) dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka;
Rodzeństwo (imię i wiek).......................................................................................................
…............................................................................................................................................
Czy dziecko uczęszczało wcześniej do żłobka/placówki opiekuńczej.............................................
Jeśli tak ,to kiedy i w jakim okresie?..............................................................................................
Prosimy o opisanie jak przebiegała adaptacja Państwa dziecka..................................................
….....................................................................................................................................................
1
Przyczyny zmiany placówki opiekuńczej ….......................................................…........................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy dziecko przechodziło choroby zakaźne? ( zaznaczyć tak/nie)
Świnka............, Różyczka............, Ospa..........., Szkarlatyna............, Odra...........,
Inne................................................................................................................................................
Czy dziecko często choruje?...........................................................................................................
Czy dziecko jest uczulone? (tak, nie)
Jeśli tak, to na co?..........................................................................................................................
Czy dziecko jest pod opieką specjalisty, Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej? (tak nie)
Jeśli tak, to jakiej?.........................................................................................................................
tak
nie
krótki opis
EMOCJE
nieśmiałe
lękliwe
płaczliwe
radosne
spokojne
apatyczne
ruchliwe
uparte
zamknięte w sobie
gdy się złości: płacze
krzyczy
kopie, gryzie, bije, szczypie
ZACHOWANIE
czy ma trudności w rozstawaniu się z rodzicami
czy bawi się samo
czy ma kontakt z innymi dziećmi? Jak często?
czy lubi się bawić z innymi dziećmi
czy współpracuje z innymi dziećmi
czy przeszkadza innym dzieciom
czy jest: aktywne, zainteresowane
bierne
nadruchliwe, niespokojne, ciągle się kręci
posłuszne
czy wymusza płaczem, złością
porozumiewa się za pomocą: gestów
mimiki
używa pojedynczych wyrazów
czy lubi gdy mu się czyta
czy lubi oglądać TV (ile godzin dziennie?)
czy lubi bawić się zabawkami? Jakimi?
czy lubi rysować, malować?
czy lubi słuchać muzyki, śpiewać, tańczyć?
czy lubi uczestniczyć w zajęciach domowych?
2
SAMODZIELNOŚĆ
jedzenie: samodzielne
wymaga pomocy
wymaga namawiania
ubieranie: samodzielne
wymaga niewielkiej pomocy
nie potrafi się ubrać samo
toaleta: w pełni samodzielne
zgłasza potrzebę, wymaga pomocy
zdarza mu się zsiusiać
wymaga pieluchy
w jaki sposób dziecko informuje o potrzebach fizjologicznych?..............................................................
…..............................................................................................................................................................
spanie: czy śpi w ciągu dnia (ile godzin dziennie?)
przyzwyczajenia, które pomagają w zasypianiu......................................................................................
…..............................................................................................................................................................
Dziecko jest praworęczne/ leworęczne?
Jakie potrawy dziecko lubi szczególnie?..................................................................................
Jakich potraw nie lubi?.............................................................................................................
Je łyżeczką/ z butelki?...............................................................................................................
Czy używacie Państwo zdrobnień zwracając się do dziecka? Jeśli tak to jakich?
….....................................................................................................................................................
Czego dziecko szczególnie się boi lub nie lubi?..............................................................................
Inne informacje, które chcieliby Państwo nam przekazać na temat dziecka?
….............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7) dane o wysokości dochodów rodziców – w przypadku ubiegania się przez rodziców o częściowe lub
całkowite zwolnienie z opłat, jeżeli zwolnienie to jest uzależnione od wysokości dochodów – nie dotyczy.
Oświadczamy, że przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Zatajenie faktycznej niepełnosprawności dziecka lub zaburzeń emocjonalno – społecznych, problemów
wychowawczych, może spowodować skreśleniem z listy dzieci uczęszczających do Bajkowej Krainy.
….........................................................
Data i podpis Rodziców/ Opiekunów
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych dla potrzeb rejestracji zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,poz. 926 z późn. zm.).
3