formularz rekrutacyjny

Data, godzina i numer zgłoszenie nr:_____________________________________(wypełnia Gmina Stolno)
FORMULARZ REKRUTACYJNY na pierwsze spotkanie informacyjne
w ramach projektu „Aktywna integracja mieszkańców i mieszkanek Gminy Stolno”
I DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA SPOTKANIA INFORMACYJNEGO
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Data urodzenia
Telefon do kontaktu
II ANKIETA DOTYCZĄCA STATUSU POTENCJALNEGO UCZESTNIKA SPOTKANIA INFORMACYJNEGO
Należę do następujących/ej grup/y (zaznacz w kratce z lewej strony „X” właściwe):
Osoba bezrobotna
Osoba nieaktywna zawodowo
Osoba zatrudniona
Inny status, (wpisz jaki?):
III ankieta dotycząca statusu społecznego potencjalnego uczestnika spotkania informacyjnego (zaznacz
jeśli dotyczy w kratce z lewej strony „x” właściwe)
Gospodyni domowa
Członek organizacji pozarządowej
Członek rady sołeckiej, sołtys, radny gminy, radny powiatu
IV OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych
na potrzeby rekrutacji uczestników projektu „Aktywna integracja społeczna
mieszkańców i mieszkanek Gminy Stolno” (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych- Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926
z późn. zm.).
Data, miejscowość ……………………………………………
Podpis………………………………………………………….
(zgłaszającego)