Wniosek o duplikat wzór greg

2013-07-16
Białystok, ………….………….......
Podlaski Kurator Oświaty
ul. Rynek Kościuszki 9
15-950 Białystok
Anna Nosowska
..............………………………………………….........
(imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy)
ul. Sympatyczna 15 m. 2
.......................................................................................
(adres do korespondencji)
15-120 Białystok
.......................................................................................
500 – 600 – 700
.......................................................................................
( telefon)
Wniosek o wydanie duplikatu świadectwa / dyplomu / indeksu
Zwracam się z prośbą o wydanie duplikatu świadectwa / dyplomu / indeksu*
dojrzałości / ukończenia / promocyjnego* do klasy .............................
Szkoła Podstawowa w Białymstoku
.....................................................................................................................................................
(nazwa szkoły)
ul. Piękna 1
.....................................................................................................................................................
(siedziba)
nie dotyczy
.....................................................................................................................................................
(zawód / specjalność / specjalizacja*)
1995
którą ukończyłem/am * w roku ...............................................
A N N A
K O C
(imię (imiona) i nazwisko osoby, na którą wystawiono oryginał świadectwa / dyplomu / indeksu)
12.03.1980 r., Białystok
Krystyna, Adam
.....................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
(imiona rodziców)
zagubiłam oryginał świadectwa.
Oświadczam, że ..........................................................................................................................
(proszę wskazać co stało się z oryginałem świadectwa / dyplomu / indeksu)
Po odbiór powyższego duplikatu:
1. zgłoszę się osobiście*
2. proszę o przesłanie na wskazany poniżej adres*
Anna Nosowska
.....................................................................................
ul. Sympatyczna 15 m. 2
.....................................................................................
15-120 Białystok
.....................................................................................
Anna Nosowska
………………………………………………….
(podpis osoby składającej wniosek)
Kwituję odbiór w/w duplikatu świadectwa / dyplomu / indeksu*
......................................
(data)
.....................................................
(oznaczenie dokumentu tożsamości)
............................................
(podpis osoby odbierającej duplikat)
Załączniki:
1. Potwierdzenie wniesienia opłaty;
2. Kserokopia dowodu tożsamości;
3. W przypadku, gdy wnioskodawca nie jest osobą, na którą wydano oryginał świadectwa / dyplomu /
indeksu – upoważnienie wystawione przez właściciela dokumentu.
* niepotrzebne skreślić