Wniosek o wydanie duplikatu świadectwa/dyplomu

……………………..………, dnia ……….......
(Miejscowość)
……………………………………………..
(imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy)
……………………………………………..
(data i miejsce urodzenia)
PESEL
……………………………………………..
(adres do korespondencji )
……………………………………………..
(telefon)
Dyrektor
Zespołu Szkół
Technicznych i Hutniczych
w Koninie
Wniosek o wydanie duplikatu świadectwa/dyplomu*
Zwracam się z prośbą o wydanie duplikatu świadectwa promocyjnego*/ukończenia*/dojrzałości**/,
dyplomu uzyskania tytułu zawodowego**
…………………………………………………………………………………………...…………...
(imię i nazwisko osoby, na którą wystawiono oryginał świadectwa, dyplomu*)
wydanego przez
………………………………………………………………………………...………......…………..
(pełna nazwa szkoły , miejscowość)
…………………………………………………………………………………………………….......
(rok ukończenia szkoły, profil klasy)
którego oryginał został ………………………………..…………………………………………….
(proszę wskazać przyczynę utraty świadectwa/dyplomu - zniszczony, zagubiony, inne)
Kwotę w wysokości 26,00 zł (opłata skarbowa) proszę wpłacić na rachunek bankowy
GETIN BANK, nr rachunku 87 1560 0013 2015 2799 0445 0001 z dopiskiem: duplikat
świadectwa/dyplomu, imię i nazwisko ucznia.
..........................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 272 kk za składanie fałszywych oświadczeń, niniejszym stwierdzam,
że przedstawione we wniosku okoliczności utraty bądź zniszczenia oryginału dokumentu są prawdziwe.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że z chwilą otrzymania duplikatu traci ważność oryginał dokumentu.
W przypadku odnalezienia utraconego oryginału zobowiązuję się do zwrócenia go do Zespołu Szkół Technicznych i Hutniczych
w Koninie
………………………………………………..
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej (26,00 zł)
* niepotrzebne skreślić
* * szkoła może wydać duplikat dyplomu, świadectwa dojrzałości do 2004 roku.
Od roku 2005 świadectwa dojrzałości wydaje Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w Poznaniu