1. ból

KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego
Łożysko przodujące
Nowotwór szyjki macicy
Polip szyjki macicy
Nadżerka części pochwowej
Zatoka brzeżna łożyska
Żylaki pochwy
Uraz
Rozpoczynający się poród
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE
Placenta praevia
Zasadniczą cechą łożyska przodującego jest jego obecność
w dolnym odcinku macicy przed częścią przodującą płodu
i związek z ujściem wewnętrznym macicy.
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Stopnie przodowania:
1. łożysko przodujące centralnie ( placenta praevia centralis )
ujście wewnętrzne całkowicie pokryte przez łożysko – 10%
2. łożysko przodujące częściowo ( placenta praevia partialis )
ujście wewnętrzne częściowo pokryte przez łożysko – 20-40%
3. łożysko przodujące brzeżnie ( placenta praevia marginalis )
brzeg łożyska w bezpośrednim sąsiedztwie ujścia
wewnętrznego – 20-40%
4. łożysko nisko schodzące - brzeg łożyska
w okolicy ujścia wewnętrznego – 40-60%
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Częstość występowania:
1/100 do 1/400 odbytych porodów (średnio 1:200 po 28 tyg).
Rozpoznanie - najczęściej na podstawie badania
USG po 24 tyg. ciąży.
Wcześniejsze rozpoznanie może być nieuzasadnione ze względu
na teorię migracji łożyska, polegającej na zmianie jego miejsca
wraz z rozwojem ciąży i wzrostem macicy, co jest spowodowane
przemieszczaniem się pewnych grup mięśniowych macicy.
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
USG
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Etiologia:
Przyczyny matczyne
1. niedostateczne i nieodpowiednie przygotowanie endometrium
(zmiany naczyniowe, zapalne i atroficzne – guzy, blizny)
2. liczne wieloródki
3. starsze ciężarne > 40 r.ż.
4. częste wyłyżeczkowania ścian jamy macicy
5. uprzednio przebyte cięcia cesarskie w dolnym odcinku macicy
6. następujące po sobie porody w krótkich odstępach czasu
7. tytoń, narkotyki
Przyczyny ze strony jaja płodowego
1. opóźniona zdolność trofoblastu do zagnieżdżenia
2. duże łożysko/ciąża wielopłodowa
3. wady rozwojowe popłodu (łożysko typu błoniastego,
pierścieniowatego, okienkowego)
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Patomechanizm rozwoju łożyska przodującego:
1. łożysko od początku powstaje w okolicy ujścia wewnętrznego
i mimo swego dalszego rozwoju pozostaje w ścisłym
kontakcie z ujściem wewnętrznym
2. łożysko przodujące wytwarza się w następstwie
prawidłowego zagnieżdżenia, ale dalszy jego rozwój odbywa
się w kierunku dolnego odcinka
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Rozpoznanie:
1. niebolesne krwawienie o różnym stopniu nasilenia- pierwsze
epizody krwawienia występują najczęściej po 28 tyg. ciąży
(28-32tyg) – retrakcja dolnego odcinka podczas skurczu, 90%
krwi to krew ciężarnej
2. część przodująca płodu znajduje się nad wchodem miednicy
(płód najczęściej znajduje się w nieprawidłowym położeniu –
ok.35%)
3. badanie USG !!! – nie badać wewnętrznie
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Różnicowanie:
1. przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo
usadowionego
2. krwawienie z naczyń błądzących
3. pęknięcie macicy
4. ciąża szyjkowa
5. pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska
6. zmiany nowotworowe szyjki macicy
7. polip szyjkowy
8. polip doczesnowy
9. nadżerka
10.
pęknięcie żylaka pochwy
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Konsekwencje matczyne:
Konsekwencje płodowe:
1.krwotok
1. poród przedwczesny
2. hipotrofia
3. wady płodu (OUN, układ
sercowo-naczyniowy,
oddechowy..)
4. nieprawidłowe położenie płodu
5. przodowanie/wypadnięcie
pępowiny
6. niedokrwistość
7. wewnątrzmaciczna śmierć
płodu
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Postępowanie:
Zależy od:
1. ogólnego stanu ciężarnej
2. nasilenia krwawienia
3. wielkości, dojrzałości oraz stanu płodu
4. stopnia przodowania łożyska
5. obecności czynności skurczowej oraz zaawansowania
porodu
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Leczenie zachowawcze - postępowanie wyczekujące
1. oznaczanie morfologii, rezerwa krwi oraz ewentualne jej
przetaczanie (czasem wielokrotne )
2. stosowanie tokolizy
Leczenie operacyjne - przy obfitym krwawieniu
zagrażającym życiu matki.
Wykonujemy natychmiast cięcie cesarskie niezależnie od wieku
ciążowego, dojrzałości płodu oraz jego stanu.
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA
PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Ablatio placentae praecox
Definicja:
Przerwanie łączności łożyska ze ścianą macicy w czasie ciąży
(>50%), w I lub II okresie porodu (10-15%).
Proces ten przebiegać może w sposób nagły lub rozwijać się
powoli. Prawidłowy czas oddzielenia łożyska przypada na III
okres porodu i jest związany z jego wydaleniem. Przedwczesne
oddzielenie łożyska może nastąpić na różnej przestrzeni
powierzchni matczynej.
Częstość występowania:
1/100 do 1/200 odbytych porodów (0,8-1,2% porodów),
większość przypadków po 28 tyg. ciąży.
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Etiologia:
Przyczyny bezpośrednie
1. zmiany w płycie podstawnej łożyska w tkankach miejsca
łożyskowego macicy
- zmiany naczyniowe łożyska,
- uszkodzenie naczyń w doczesnej,
- nagłe zwiększenie ciśnienia krwi w tych naczyniach –
rozerwanie naczyń i wydostanie się krwi między płytę
podstawną łożyska a ścianę macicy,
- zmiany morfologiczne o charakterze przewlekłym - zmiany
zapalne, zwyrodnieniowe, zawały
- obecność mięśniaków podśluzówkowych, które mogą
doprowadzić do zmian naczyń doczesnej,
- nieprawidłowości w budowie macicy - wady,
- uraz mechaniczny okolicy brzucha - rozerwanie naczyń
łożyskowo- doczesnowych,
- ucisk lub całkowite zamknięcie żyły głównej dolnej
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Etiologia:
Przyczyny bezpośrednie
2. zmiany w objętości macicy i inne
- nagłe odpłynięcie dużej ilości płynu owodniowego
- urodzenie jednego z płodów w ciąży wielopłodowej
- silne obkurczanie macicy przy niewspółmierności porodowej
- krótka pępowina (II okres porodu)
- działanie jatrogenne- leki naskurczowe
- niewłaściwe odżywianie (niedobór kwasu foliowego)
-palenie tytoniu (ryzyko 2x), narkotyki
-oddzielenie łożyska w poprzedniej ciąży zwiększa ryzyko
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Etiologia:
Przyczyny pośrednie
1. nadciśnienie w ciąży
2. choroby nerek
3. choroby układu krążenia
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Rozpoznanie:
1. ból - obejmujący najczęściej cały brzuch
2. wzmożone napięcie macicy - jest jednolite,
zarówno w dnie jak i w dolnym odcinku (do skurczu
tężcowego włącznie)
3. krwawienie (80%) - występuje, gdy przedwczesne
oddzieleniem rozpoczyna się przy brzegu łożyska i
gromadząca się krew
znajduje ujście przez kanał szyjki
4. zaburzenia w stanie ogólnym ciężarnej
- bladość powłok
- lęk i niepokój
- spadek ciśnienia tętniczego
- aż do rozwoju wstrząsu i koagulopatii
5. objawy niedotlenienia płodu (zaburzenia FHR)
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Badanie przedmiotowe
-
mierne krwawienie ciemną krwią (ale niekoniecznie)
stwierdzenie krwistego płynu owodniowego ?
USG:
1. lokalizacja łożyska
2. obecność krwiaka między ścianą macicy
a powierzchnią matczyną łożyska (czułość badania
ok. 25%)
Zrobić badania dodatkowe (gr krwi, morf, koagulogram!!!)
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
USG
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Różnicowanie
•
•
•
•
•
•
•
•
Łożysko przodujące
Pęknięcie macicy
Pęknięcie śledziony lub innych narządów
OZWR
Niedrożność jelit (martwica krezki)
Zmiany degeneracyjne mięśniaków (skręt szypuły)
Pęknięcie / skręcenie torbieli jajnika
Hiperstymulacja czynności skurczowej
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Następstwa:
ze strony matki
1. wstrząs hipowolemiczny (Krwawienie z drobnych naczyń matczynych)
2. zaburzenia krzepliwości krwi –
– hipofibrynogenemia / afibrynogenemia (zużycie czynników
krzepnięcia w krwiaku pozałożyskowym, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego,
tromboplastyny tkankowe)
3. udar maciczno - łożyskowy (macica Couveleairea) - uszkodzenie
mięśnia macicy przez wylewy krwawe – zaburzenia obkurczania macicy –
nasilenie krwawienia
ze strony płodu - stan uzależniony jest od wielkości
oddzielonej powierzchni łożyska i szybkości procesu
(zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska, zmniejszenie transportu
łożyskowego i ostre niedotlenienie płodu)
1. niedotlenienie płodu (urodzenia w zamartwicy)
2. wewnątrzmaciczne obumarcie płodu (śmiertelność płodów
30-60%)
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Stopnie oddzielenia łożyska
• 0 – 30%: bezobjawowe, niewielki krwiak pozałożyskowy
• I – 45%: krwawienie+, zwiększone napięcie macicy, bez zagrożenia
stanu płodu i kobiety
• II – 15%: krwawienie +/-, zaburzenia FHR, bez objawów wstrząsu u
kobiety
• III – 10%: krwawienie +/-, macica deskowata, silny ból,
niedotlenienie płodu, narastające objawy wstrząsu, w 30% rozwija
się koagulopatia
• Oddzielenie 1/6: postępowanie zachowawcze (badania!)
• Oddzielenie 1/3: zaburzenia FHR
• Oddzielenie 2/3: natychmiastowe postępowanie operacyjne
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Postępowanie:
CIĘCIE CESARSKIE
KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY
Wywiad
Łożysko przodujące
Łożysko przedwcześnie oddzielone
Ból
brak
silny, często w miejscu oddzielenia
łożyska
Krwawienie
zawsze na zewnątrz, powtarzające się
krwawienia,
występuje lub nie
Napięcie
macicy
prawidłowe (rzadko wzmożone)
wzmożone zawsze
Badanie zewn.
-palpacja części płodu możliwa
-część przodująca nie ustalona w miednicy
-często położenie skośne lub poprzeczne
-zwykle niemożliwe bad. zewn.(napięta
macica)
-główka często ustalona we wchodzie
Wstrząs
stan pacjentki odpowiada nasileniu
krwawienia i ilości utraconej krwi
obj wstrząsu niewspółmierne do
krwawienia na zewnątrz
FHR
nie zmieniona
zaburzenie czynności lub brak FHR
Choroby
matki
zwykle brak
często: NT, ch.nerek
Wywiad
położniczy
Poronienia, zabiegi, cięcie cesarskie
zwykle brak
Koagulopatie
Nie
Tak