Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego przez

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego przez dziecko
w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej Nr 2 w Sierpcu
w roku szkolnym 2015/2016
(deklarację proszę wypełnić drukowanymi literami)
1. Dane dziecka:
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres zameldowania
Adres miejsca zamieszkania*
'Pouczenie: zgodnie z art.25 Kodeksu Cywilnego : miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z
zamiarem stałego pobytu.
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych adresowych Jestem świadoma/y
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
podpis rodzica/opiekuna prawnego/
2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:
Imię i nazwisko matki/opiekunki
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numer
telefonu kontaktowego
Miejsce pracy (pełna nazwa zakładu pracy)
imię i nazwisko ojca/opiekuna
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numer
telefonu kontaktowego
Miejsce pracy(pełna nazwa zakładu pracy)
3. Deklaruję
kontynuowanie
wychowania
przedszkolnego córki/syna
..................................... w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej Nr 2
w Sierpcu w roku szkolnym 2015/2016.
4.PLANUJĘ : /proszę zaznaczyć X jeśli dziecko będzie korzystać z tej formy/
Zapisanie dziecka na obiad w stołówce
szkolnej
TAK
NIE
Zasady korzystania z obiadów i wnoszenia odpłatności są określone w odrębnych regulaminach,
ustalonych przez dyrektora szkoły.
Deklarację należy złożyć w sekretariacie szkoły podstawowej w nieprzekraczalnym terminie do
dnia 27 kwietnia 2015r. do godz. 15.00. Niespełnienie tego wymogu oznacza rezygnację z miejsca *
w oddziale przedszkolnym.
TAK NIE
Moje dziecko będzie
korzystać z opieki w świetlicy
szkolnej
Zasady korzystania z zajęć świetlicowych są określone w odrębnych regulaminie. Korzystanie ze świetlicy szkolnej jest
TAK
NIE
nieodpłatne.
5. Do niniejszej DEKLARACJI załączam:
1)DRUK: Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie, które są ważne
wg. opiekunów (w tym.np. przewlekła choroba, dieta itp.)
2)opinię/orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej
TAK
NIE
6.Oświadczenia:
1) .Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i
udostępnianie danych osobowych zawartych w deklaracji, w systemach informatycznych szkoły oraz
organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się
będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz.926 z
późn.zm.)
2. Zobowiązuję się do niezwłocznego zgłaszania dyrektor szkoły wszelkich zmian danych ujętych w
niniejszej DEKLARACJI.
3. Zobowiązuję się do podpisania do 13 czerwca br. z dyrektorem w/w placówki UMOWY o świadczenie
usług w zakresie wychowania przedszkolnego na rok szkolny 2015/2016.
podpis matki lub ojca /opiekuna prawnego/
Data przyjęcia DEKLARACJI: Liczba załączników:
Podpis dyrektora/osoby przyjmującej deklarację
Uwaga: Przydział do oddziałów dzieci kontynuujących i nowoprzyjętych na rok szkolny 2015/2016 nastąpi po zakończeniu postępowania
rekrutacyjnego. Organizacja oddziału uzależniona jest od liczby i wieku dzieci przyjętych oraz możliwości organizacyjnych szkoły.
Deklarację należy złożyć w szkole w nieprzekraczalnym terminie
do dnia 27 kwietnia 2015r do qodz.15.00.
Niespełnienie tego wymogu oznacza rezygnację z miejsca w oddziale przedszkolnym.
Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 28.WOK.2015
Burmistrza Miasta Sierpc z dnia 23 marca 2015r.
Data wpływu do szkoły
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W
SZKOLE PODSTAWOWEJ w Sierpcu
na rok szkolny 2015/2016
(proszę wypełnić drukowanymi literami)
Liczba załączników: .................
I. Proszę o przyjęcie do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 2 dziecka ......................................................
........................................................................................ ur.dn ............................. 20 ........ r. w........................................................... ..
/imię i nazwisko dziecka/
PESEL: ................................. seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość*.......................................................
Adres zamieszkania** dziecka: ................................................................................................................................... ....................
Pouczenie:
♦wymagane podanie tylko w przypadku braku nr PESEL
♦♦zgodnie z art.25 Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych adresowych. Jestem świadoma/y
czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego/
Matka/opiekunka prawna
imię i nazwisko
Ojciec/opiekun prawny
adres zamieszkania
numer telefonu do kontaktu z
rodzicem
WYPEŁNIAJĄ
które
OSOBY,
chcą
skorzystać z
KRYTERIUM
DODATKOWE GO
nr 5
adres poczty elektronicznej
poświadczenie o
zatrudnieniu przez zakład
pracy /pieczęć firmowa i
podpis osoby
upoważnionej/
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
III. ZGŁOSZENIE DZIECKA /proszę zaznaczyćX/
NA OBIAD W STOŁÓWCE SZKOLNEJ
TAK
□
NIE
□
Zasady korzystania z obiadów i wnoszenia odpłatności sq określone w odrębnym regulaminieh, ustalonym przez dyrektor szkoły.
Moje dziecko będzie
korzystać z opieki w świetlicy szkolnej
TAK
NIE
ii. DANE O RODZ1CACH/OPIEKUNACH PRAWNYCH DZIECKA:
Zasady korzystania z zajęć świetlicowych sq określone w odrębnych regulaminie. Korzystanie ze świetlicy szkolnej jest nieodpłatne.
IV.SPEŁNIONE KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę wpisać TAK) Uwaga: Komisja Rekrutacyjna
może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zawarte we WNIOSKU lub zwrócić się do burmistrza o potwierdzenie tych
okoliczności.
KRYTERIA z ustawy o systemie oświaty
wielodzietność rodziny kandydata - sposób udokumentowania: oświadczenie o wychowywaniu w rodzinie co najmniej trojga dzieci
jdruk)
niepełnosprawność kandydata - sposób udokumentowania: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.z 2011 Nr 127 poz.721 z
Dóźn.zml
niepełnosprawność jednego lub ębpjga rodziców
kandydata
niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
sposób udokumentowania .'orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego dziecka wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie
o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób
niepełnosprawnych (Dz.l/.z 2011 Nr 127 poz.721 z późn.zm)
Wypełniony WNIOSEK z załącznikami należy przekazać do placówki pierwszego wyboru w nieprzekraczalnym terminie
do 27 kwietnia 2015 roku do godziny 15.00.
Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 2S. WOK.2015
Burmistrza Miasta Sierpc z dnia 23 marca 2015r.
Deklaracja Wnioskodawcy: W przypadku braku miejsc w wybranej przeze mnie placówce pierwszego wyboru, proszę
przekazać kartę zgłoszenia dziecka do placówki dysponującej wolnymi miejscami. ______________________________
jako
placówkę
wskazuję
drugiego
wyboru
V . Do niniejszego WNIOSKU za
dołączam DRUK: Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie.
które sq ważne wg.opiekunów (w tym np. przewlekła choroba, dieta, trudna sytuacja rodzinna itp.)
samotne wychowywanie kandydata w rodzinie - sposób udokumentowania: prawomocny wyrok sadu rodzinnego
orzekajqcy rozwód lub separację lub akt zgonu małżonka oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka /dzieci i niewychowywaniu
żadnego dziecka wspólnie z jeao rodzicem (druki.
objęcie kandydata pieczą zastępczą
- sposób udokumentowania: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą
zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2OI3r. poz.1351
KRYTERIA DODATKOWE
1.Kandydat jest mieszkańcem Sierpca - udokumentowane oświadczeniem na wniosku w punkcie 1.
2.Kandydat będzie realizować roczne obowiązkowe wychowanie przedszkolne - udokumentowane oświadczeniem w formie
wpisania na wniosku w punkcie 1 daty urodzenia dziecka i numeru PESEL
3.Kandydat będzie korzystać z prawa do wychowania przedszkolnego dla czterolatków - udokumentowane
oświadczeniem w punkcie 1 w formie wpisania na wniosku daty urodzenia dziecka i numeru PESEL
4.Rodzice kandydata odprowadzają podatki na rzecz gminy Miasto Sierpc - udokumentowane oświadczeniem na
wniosku w punkcie VII.
5.Co najmniej jedno z rodziców kandydata pracuje w Sierpcu - udokumentowane pieczątkami pracodawcy na wniosku
lub stosownym zaświadczeniem z zakładu pracy w punkcie //.
V.
W związku z koniecznością właściwego wykorzystania istniejącej bazy dla przedszkolaków o ograniczonej liczbie miejsc, Komisja
Rekrutacyjna zastrzega sobie prawo skierowania kandydata, który uzyskał niewystarczającą liczbę punktów w placówce pierwszego wyboru
do placówki dysponującej wolnymi miejscami.
VII.OŚWIADCZENI A RODZ1CA/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA.
1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we WNIOSKU oraz w załączonych
dokumentach (podanie danych nieprawdziwych może skutkować nieprzyjęciem dziecka do oddziału
przedszkolnego lub nieuznaniem punktacji w danym kryterium). Zobowiązuję się do niezwłocznego zgłaszania
dyrektor szkoły wszelkich zmian danych ujętych w niniejszym WNIOSKU.
Sierpc dn.
czytelny podpis matki lub ojca /opiekuna prawnego/
2.Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych
osobowych zawartych we wniosku, w systemach informatycznych szkoły oraz organów uprawnionych do nadzoru
nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz.U. z 20l4r. poz.l 182 z późn.zm.)
3. WYPEŁNIAJĄ OSOBY, które chcą skorzystać z KRYTERIUM DODATKOWEGO nr 4:
czytelny podpis matki lub ojca /opiekuna prawnego/
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych oświadczam,
że odprowadzam na rzecz gminy Miasto Sierpc podatek .......................................................................................
czytelny podpis matki lub ojca /opiekuna prawnego/
WAŻNE! Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego zobowiązana/y
będę w terminie do 30 kwietnia 2015r. do godz. 15.00. osobiście potwierdzić wolę korzystania z usług tej placówki w
roku szkolnym 2015/2016 Brak potwierdzenia woli w w/w terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy i utratę miejsca w
tej placówce.
Wypełniony WNIOSEK z załącznikami należy przekazać do placówki pierwszego wyboru w nieprzekraczalnym terminie
do 27 kwietnia 2015 roku do godziny 15.00,
Wypełniony WNIOSEK z załącznikami należy przekazać do placówki pierwszego wyboru w nieprzekraczalnym terminie
do 27 kwietnia 2015 roku do godziny 15.00.
Prosimy
niewypełnianie umieszczonej niżej
części
1 i 2 WNIOSKU -jest to
KRYTERIAWnioskodawców
z ustawy o systemie o
oświaty
KRYTERIA
DODATKOWE
część zastrzeżona
Rekrutacyjnej i dyrekcji przedszkola.
WOK.2015
kryterium dla Komisji punktacja
kryterium Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 2S.punktacja
Burmistrza Miasta Sierpc z dnia 23 marca 2015r.
Kandydat jest mieszkańcem Sierpca
1.Punktacja Komisji Rekrutacyjnej:____________________________________
wielodzietność rodziny kandydata
niepełnosprawność kandydata
niepełnosprawność jednego lub
obojga rodziców kandydata
niepełnosprawność rodzeństwa
kandydata
samotne wychowywanie kandydata
w rodzinie
Kandydat będzie realizować roczne obowiązkowe wychowanie
przedszkolne
Kandydat będzie korzystać z prawa do wychowania
Podpis przewodniczące] Komisji Rekrutacyjnej:
przedszkolnego dla czterolatków
Rodzice kandydata odprowadzają podatki na rzecz gminy Miasto
Sierpc
. Co najmniej jedno z rodziców kandydata pracuje w Sierpcu
objęcie kandydata pieczą zastępczej
Łączna liczba punktów z
kryteriów ustawowych
Łączna liczba punktów z kryteriów dodatkowych
Sierpc dnia ........... ... ................... ..................................................................................... ... ........................ .. .............................
2,Oświadczenie rodzica dziecka zakwalifikowanego przez Komisję Rekrutacyjną do przyjęcia do
oddziału przedszkolnego:
Sierpc dn
Wyrażam wolę aby w roku szkolnym 2015/2016 dziecko uczęszczało do
oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 2 w Sierpcu
i zobowiązuję się do podpisania do 12 czerwca br. z dyrektorem ww placówki UMOWY o
świadczenie
usług w zakresie wychowania przedszkolnego na rok szkolny 2015/2016.
czytelny podpis matki lub ojca /opiekuna prawnego/
Wypełniony WNIOSEK z załącznikami należy przekazać do placówki pierwszego wyboru w nieprzekraczalnym terminie
do 27 kwietnia 2015 roku do godziny 15.00,