Załącznik Nr 1 - Uniwersytet Śląski w Katowicach

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Rektora Uniwersytetu Śląskiego Nr .19 z dnia 12 kwietnia 2000 r.
WNIOSEK
o przyznanie stypendium za wyniki w nauce
z własnego funduszu stypendialnego uczelni
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
1. Imię i nazwisko .........................................................................................................
2. Data urodzenia ..........................................................................................................
(dzień, miesiąc, rok)
3. Miejsce urodzenia .....................................................................................................
4. Adres stałego zamieszkania ......................................................................................
........................................................................................................................................
5. Obywatelstwo ...........................................................................................................
......................................................
data, podpis wnioskodawcy
WYPEŁNIA DZIEKANAT
 Przyjęty na I rok studiów na wydziale ...............................................................
bez postępowania kwalifikacyjnego na podstawie decyzji komisji rekrutacyjnej
z dnia .........................................
 Przyznano mu inne stypendium (podać kto przyznał ) ....................................................
 Obowiązujący okres zaliczeniowy studiów - semestr / rok *
 Średnia ocen za pierwszy semestr studiów ..............................................................
(w przypadku ubiegania się o przyznanie stypendium w semestrze letnim)
..........................................................
..................................................................
data, podpis, pieczęć pracownika dziekanatu
data wpłynięcia wniosku do Działu Spraw Studenckich,
podpis, pieczęć pracownika przyjmującego wniosek
********************************************************************
Zgodnie z Art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133
poz. 883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Uniwersytet Śląski moich danych
osobowych do celów stypendialnych i statystycznych
...................................................
data, podpis wnioskodawcy
***********************************************************************************************
Do wniosku należy załączyć odpowiednie dokumenty, o których mowa w § 3 Zarządzenia
Rektora Uniwersytetu Śląskiego Nr 19 z dnia 12 kwietnia 2000 r.
DECYZJA REKTORA
Przyznaję - nie przyznaję (niepotrzebne skreślić)
stypendium w kwocie ........................................
na okres zaliczeniowy .......................................
.....................................................
data, podpis Rektora
* niepotrzebne skreślić