Autoreferat - Olimpia Markiewicz

Analiza opłacalności programów ochrony zdrowia na podstawie
wyceny statystycznego życia i wyceny dodatkowego roku
przeżycia w Polsce
Olimpia Markiewicz
Autoreferat pracy doktorskiej
Warszawa, 28 kwietnia 2009
Wydział Nauk Ekonomicznych
Uniwersytet Warszawski
Praca napisana pod kierunkiem prof. dr hab. Tomasza Żylicza
Zainteresowanie oceną ekonomiczną programów zdrowotnych wiąże się przede
wszystkim ze wzrostem wydatków na opiekę zdrowotną, jaki dokonał się w ostatnich
dziesięcioleciach. Postęp w rozwoju medycyny doprowadził do wydłużenia przeciętnego
życia o blisko 20 lat przy jednoczesnym nasilaniu się schorzeń wieku starszego. Pojawiły się
także nowe problemy zdrowotne i nasiliły już istniejące. Niektóre z nich określane są mianem
chorób cywilizacyjnych, ze względu na szeroką skalę występowania. Wybór optymalnych
strategii i programów zdrowotnych, spełniających kryteria efektywności i dostępności w
ramach określonego budżetu, stał się w tych warunkach koniecznością.
Głównym celem pracy była analiza poprawności i celowości przyjęcia w Polsce
progowej, ujednoliconej wielkości pieniężnej wskaźnika weryfikującego opłacalność
programów zdrowotnych na poziomie 60 tys. PLN rocznie. Kwota ta odpowiada kosztowi
rocznej dializoterapii. Przegląd koncepcji badawczych służących ocenie opłacalności różnych
procedur zarówno w kraju jak i na świecie nie pozwala jednak na wskazanie powszechnej i
optymalnej metody szacowania progowych wartości. W szczególności nie potwierdza, że
koszt rocznej dializoterapii jest najwłaściwszym miernikiem. Przyjęte w innych krajach
różnorodne progi wyznaczają dość płynne i zróżnicowane granice opłacalności. Na tym tle
pojawiło się pytanie, w jaki sposób dowieść, że przyjęta w Polsce progowa kwota jest dobrym
bądź złym wskaźnikiem? W poszukiwaniu odpowiedzi zastosowano metodologię wyceny
pieniężnej statystycznego życia ludzkiego, znajdując alternatywne wskaźniki oparte na
preferencjach i subiektywnej ocenie badanych populacji.
1
Wiarygodne metody wyceny pozwalają nadać statystycznemu zdrowiu i życiu wartość
pieniężną, respektując jednocześnie najwyższą i niepodważalną wartość oraz godność
indywidualnego ludzkiego istnienia. Praca nie stanowi polemiki na temat wartości życia
poszczególnych jednostek czy grup ludzi. Autorka pokazuje, że w świetle rzeczowych,
popartych teorią ekonomiczną argumentów, wiarygodna wycena statystycznego życia
ludzkiego ma przede wszystkim służyć jego jak najlepszej ochronie. Pełna ocena
ekonomiczna przedsięwzięć, w których efekty zdrowotne w postaci wzrostu oczekiwanej
długości życia są kluczowe, pozwala na wybór najbardziej opłacalnych rozwiązań, wymaga
jednak wyrażenia wszystkich efektów w tych samych jednostkach, najczęściej pieniężnych.
Hipotezą główną postawioną w pracy było stwierdzenie, że przyjęta progowa wartość
opłacalności leczenia w Polsce, ustalona na poziomie około 60 tys. PLN za przedłużenie
statystycznego życia o rok, jest zawyżona w stosunku do wartości opartej o preferencje
społeczne.
Pierwszą hipotezę uzupełniającą stanowiło stwierdzenie, że za pomocą metod
wyceny statystycznego życia i dodatkowego roku przeżycia można w sposób spójny obliczyć
progowy
wskaźnik
(wskaźniki)
opłacalności
programów
zdrowotnych,
oparty
na
indywidualnych preferencjach populacji.
Drugą hipotezą uzupełniającą było stwierdzenie, że przyjęcie jednolitego wskaźnika
opłacalności nie jest uzasadnione. Należy różnicować progi opłacalności np. ze względu na
stany zdrowotne.
Trzecia hipoteza uzupełniająca głosiła, że koncepcja współczynnika QALY (ang.
Quality Adjusted Life Years – Lata Życia Skorygowane o Jakość), przypisująca jednakowe
wagi atrybutom długości i jakości życia, jest błędna. Na podstawie badań opartych na
preferencjach deklarowanych można dowieść, że wagi tych atrybutów są zróżnicowane i
zależą od stanu zdrowia pytanych respondentów.
W celu weryfikacji postawionych w pracy hipotez badawczych przeprowadzono
badania empiryczne. Dokonano wyceny efektów zdrowotnych, w szczególności wyceny
dodatkowego roku przeżycia oraz wyceny poprawy stanu zdrowia, w oparciu o metody
wyceny bezpośredniej. Część badawcza pracy ma trzy składniki. Pierwsze badanie
przeprowadzono w latach 2006-2007, w ramach szóstego projektu ramowego Unii
Europejskiej NEEDS, wykorzystując metodę wyceny warunkowej. Dwa kolejne badania
2
przeprowadzono w latach 2007-2008, w ramach grantu promotorskiego uzyskanego z
MNiSW. Wykorzystano w nich metodę wyboru warunkowego.
Dzięki zastosowaniu metody wyceny warunkowej w pierwszym badaniu, oszacowano
wskaźniki VOLY (ang. Value of Life Year – Wycena Dodatkowego Roku Przeżycia) dla 150
przedstawicieli populacji ogólnej Warszawy, w oparciu o scenariusz, obejmujący kontekst
redukcji zanieczyszczeń powietrza. Na podstawie uzyskanych stawek WTP (ang. Willingness
To Pay – Gotowość Do Zapłacenia), deklarowanych w zamian za wydłużenie oczekiwanej
długości życia odpowiednio o 3 i 6 miesięcy, skalkulowano wartości dodatkowego roku
przeżycia na poziomie 40 tys.-70 tys. PLN. Były to pierwsze szacowania VOLY w badaniach
polskich.
Oprócz wyników ilościowych uzyskano cenne, z punktu widzenia planów kolejnych
badań, wnioski jakościowe. Objęły one przede wszystkim konkluzję, że znaczna część
respondentów podając swoją WTP wyceniała też inne atrybuty, poza wydłużeniem
oczekiwanej długości życia, nie objęte badaniem. Na tej podstawie można domniemywać, że
wycena samego atrybutu VOLY była niższa niż skalkulowana na bazie deklarowanych WTP.
Taki wniosek niósł za sobą kolejne przypuszczenia, że próg opłacalności leczenia nie
prowadzącego do poprawy zdrowia w Polsce, oszacowany na poziomie 60 tys. PLN, jest
zawyżony w porównaniu z deklarowanymi przez społeczeństwo wartościami gotowości do
zapłaty za dodatkowy rok życia. Wyniki ilościowe badania nie były jednak wystarczającym
dowodem na potwierdzenie tej hipotezy, bowiem niemożliwe było precyzyjne oszacowanie
wartości atrybutów nie objętych badaniem a wycenianych przez respondentów, w
szczególności atrybutu poprawy jakości zdrowia. Z punktu widzenia celów badawczych
niniejszej rozprawy, na tym etapie przeprowadzonej analizy, najważniejsze były wnioski
jakościowe.
Wśród innych korzyści płynących z badania przeprowadzonego w ramach projektu
NEEDS warto jeszcze wymienić dwa aspekty, ważne z punktu widzenia zdobytych
doświadczeń naukowych. Badanie objęło grupę zróżnicowanych krajów europejskich, w
których zastosowano jednakowy, wspólnie opracowany kwestionariusz. Umożliwiło to z
jednej strony, analizę statystyczną całej wybranej populacji europejskiej, z drugiej zaś,
przegląd rezultatów uzyskanych w poszczególnych krajach indywidualnie i dokonanie
międzynarodowych porównań. Był to pierwszy udział polskiej grupy naukowców w
międzynarodowym projekcie wyceny VOLY
3
W badaniu NEEDS wykorzystano ponadto nowatorski format pytania zamkniętego,
opartego na formule losowo wybieranych kart z kwotami. Przy estymacji WTP, opartej na tej
koncepcji pytania, zastosowano nowe metody statystyczne. Był to kolejny krok w
doskonaleniu metody wyceny warunkowej na gruncie badań polskich.
Na podstawie wniosków badania NEEDS, z których szczególnie cenne okazały się
wyniki jakościowe, opracowano koncepcję kolejnego etapu badań. Dostrzegając potrzebę
oddzielnej wyceny dwóch atrybutów: długości życia i jakości zdrowia, zdecydowano się na
implementację najnowszej metody badawczej opartej na wyborze warunkowym.
Badania przeprowadzono w latach 2007-2008. Pierwszą trudnością badawczą,
pokonaną dzięki wielokrotnym testowaniom, było opracowanie wiarygodnego kontekstu
badawczego. Zdecydowano się na scenariusz oparty na hipotetycznych programach
przeciwdziałania i leczenia głównych schorzeń cywilizacyjnych. Respondenci dokonywali
wyboru między alternatywnymi programami, przynoszącymi zróżnicowane korzyści
zdrowotne, osiągane przy różnych poziomach kosztów.
W maju 2008 roku wdrożono kwestionariusz w grupie 150 dorosłych respondentów z
Warszawy. Na podstawie uzyskanych wyników oszacowano średnią WTP, osobno za
uzyskanie dodatkowego roku przeżycia i za poprawę stanu zdrowia o 1 punkt na
dziesięciostopniowej skali stanów zdrowia. Ciekawą i ważną z punktu widzenia celów
badawczych rozprawy obserwacją, okazał się fakt, że w populacji ogólnej respondenci
wycenili te dwa atrybuty na niemal identycznym poziomie, deklarując średnie WTP równe
około 102 PLN miesięcznie. Cenili oni jednakowo dodatkowy rok życia i poprawę stanu
zdrowia o 1 punkt, nadając im te same wartości pieniężne.
W tym miejscu wart jest przypomnienia fakt, że wskaźnik liczbowy oceny stanów
zdrowia QALY, łączący w sobie aspekty wydłużenia życia i poprawy jakości zdrowia, nadaje
również te same wagi (liczbowe) atrybutom jakości i długości życia. Z perspektywy
przeprowadzonego badania preferencji deklarowanych można zatem stwierdzić, że ogół
populacji nadaje podobnie te same wagi (tylko że pieniężne) wspomnianym atrybutom. Na tej
podstawie można wnioskować, że konstrukcja współczynnika QALY, wprawdzie oparta na
wysoce uproszczonych założeniach, jest zgodna z preferencjami populacji o przeciętnym
stanie zdrowia.
Przy
próbach
szacowania
indywidualnych
WTP
we
wspomnianej
grupie
respondentów okazało się, że większość zmiennych socjo-demograficznych (takich jak:
4
dochód, wiek, płeć, wielkość gospodarstwa domowego, ilość dzieci i wykształcenie), które
mogłyby wpływać na funkcję użyteczności, okazała się nieistotna. Na tej podstawie można
było stwierdzić, że respondenci byli w miarę podobni i mieli w przybliżeniu te same
parametry w funkcjach użyteczności. Na tym etapie nie można było zatem potwierdzić
hipotezy o konieczności różnicowania progu opłacalności leczenia ze względu na badane
cechy respondentów. Kolejna jednak faza badań na wybranej, ze względu na szczególny stan
zdrowia, grupie populacji zaprzeczyła tym wnioskom. Być może przeprowadzenie badania na
większej próbie populacji ogólnej pozwoliłoby na analizę heterogeniczności respondentów.
Oszacowanie średnich wartości WTP umożliwiło obliczenie wartości VOLY dla
populacji ogólnej. Na podstawie wyodrębnionego atrybutu wydłużenia oczekiwanej długości
życia, skalkulowano VOLY na poziomie około 39 tys. PLN rocznie. Z kolei wartość
dodatkowego roku przeżycia skorygowana o poprawę stanu zdrowia o 1 punkt, wyniosła
około 78 tys. PLN. Odwołując się do celów badawczych rozprawy, stwierdzono, że
otrzymane rezultaty prowadzą do dwóch istotnych wniosków. Po pierwsze, wartość
dodatkowego roku przeżycia bez poprawy stanu zdrowia dla populacji o przeciętnym stanie
zdrowia, uzyskana w badaniu preferencji metodą wyboru warunkowego, osiągnęła wartość
poniżej progu opłacalności leczenia skalkulowanego na poziomie około 60 tys. PLN. Z kolei
wartość dodatkowego roku przeżycia skorygowana o poprawę jakości o 1 punkt na
dziesięciopuntowej skali, przyjmuje wartość powyżej progu opłacalności leczenia.
W ostatniej części empirycznej, scenariusz powyższego badania, przeprowadzonego
wśród populacji ogólnej, został zastosowany (z drobnym rozszerzeniem) w wąskiej grupie
populacji osób dializowanych. Wyniki uzyskane w tej grupie respondentów znacząco różniły
się od rezultatów badania przeprowadzonego w populacji ogólnej. Na podstawie średnich
wartości WTP zaobserwowano, że osoby z przewlekłą niewydolnością nerek wyżej wyceniają
atrybut wydłużenia oczekiwanej długości życia (około 1,4 razy) niż atrybut poprawy jakości
stanu zdrowia.
W grupie osób dializowanych uzyskano wyniki VOLY na poziomach niższych niż w
populacji ogólnej. Na podstawie WTP za przedłużenie życia o rok obliczono VOLY na
poziomie około 14,7 tys. PLN, natomiast wyceniając łącznie atrybut wzrostu oczekiwanej
długości życia o 1 rok i poprawy jakości zdrowia o 1 punkt, uzyskano wynik na poziomie
około 25 tys. PLN. Ten ostatni etap badań doprowadził do trzech najważniejszych wniosków.
Po pierwsze, uzyskane wskaźniki VOLY są poniżej progu opłacalności leczenia. Po drugie,
osoby dializowane wyżej cenią wydłużenie oczekiwanej długości niż poprawę jakości stanu
5
zdrowia, nadając im różne wagi, zatem QALY nie jest dobrym wskaźnikiem ilościowym dla
tej wąskiej populacji. Po trzecie, porównanie wyników uzyskanych dla populacji ogólnej i
wąskiej populacji osób dotkniętych danym schorzeniem, pozwala sformułować konkluzję, że
stosowanie jednolitych wskaźników opłacalności nie jest uzasadnione w świetle
zróżnicowanych wartości uzyskanych metodami badań preferencji deklarowanych.
W grupie osób dializowanych uzyskano wskaźniki niższe niż w populacji ogólnej. W
interpretacji wysokości deklarowanych WTP należy wziąć pod uwagę znaczną różnicę
zarówno w dochodach obu grup jak i w ponoszonych wydatkach na zdrowie oraz różnicę
wieku badanych populacji. Przy niższych dochodach populacji osób dializowanych,
związanych głównie z koniecznością zmiany bądź utraty pracy z powodu choroby, w grupie
tej zidentyfikowano ponadto dodatkowe koszty prywatne, związane z wydatkami na leczenie
Koszty te (rocznie ponad 13 tys. PLN) dodatkowo obniżyły dochód do dyspozycji osób
dializowanych i zapewne zaważyły na deklarowanych kwotach WTP. Mimo że w populacji
ogólnej nie zidentyfikowano istotnej zależności pomiędzy wysokością deklarowanych WTP a
poziomem dochodów, analiza przypadku odrębnej grupy respondentów o znacząco
mniejszych dochodach zdaje się jednak potwierdzać taką zależność. Ponadto fakt, że grupa
osób dializowanych jest średnio o 11 lat starsza od populacji ogólnej jeszcze obniżyło VOLY
skalkulowane na podstawie dodatkowo przeżytych lat.
Przeprowadzenie trzech oddzielnych badań, których rezultaty powyżej podsumowano,
pozwoliło na pozytywne zweryfikowanie hipotez badawczych postawionych w pracy.
Przeprowadzenie badań w kontekście hipotetycznych programów ochrony zdrowia
potwierdziło słuszność przyjętej hipotezy głównej o zawyżeniu progu opłacalności leczenia w
porównaniu z preferencjami deklarowanymi przez społeczeństwo. Uzyskane wartości VOLY,
skalkulowane na podstawie wyceny jedynie atrybutu wydłużenia oczekiwanej długości życia,
zarówno w populacji ogólnej na poziomie 39 tys. PLN, jak i w populacji osób dializowanych
na poziomie około 15 tys. PLN, okazały się niższe od analizowanego progu. Samo
przedłużenie życia o rok w świetle badań przeprowadzonych w niniejszej pracy, zostało przez
respondentów wycenione niżej niż próg opłacalności leczenia stosowany w służbie zdrowia.
Inaczej przedstawia się sytuacja, przy uwzględnieniu przez respondentów wyceny
łącznie dwóch atrybutów: przedłużenia życia o 1 rok i poprawy stanu zdrowia o 1 punkt.
Otrzymane wskaźniki VOLY skorygowanego o jakość dla populacji ogólnej przyjmą wartości
na poziomie 78 tys. PLN, czyli powyżej progu opłacalności leczenia. Jednakże jest to w tym
przypadku porównanie wyceny dwóch różnych dóbr. Próg opłacalności leczenia obejmuje
6
tylko atrybut długości życia, a otrzymany skorygowany wskaźnik VOLY uwzględnia
dodatkowo wycenę jakości zdrowia. Wskaźniki te nie są zatem porównywalne. Skorygowany
wskaźnik VOLY może być traktowany, w innej interpretacji, jako wycena dla QALY –
wskaźnika liczbowego obejmującego łącznie dwa atrybuty jakości i długości życia.
Przeprowadzone badania pozwoliły też na pozytywną weryfikację hipotez
uzupełniających, postawionych w pracy. Zgodnie z pierwszą z nich twierdzono, że za pomocą
metody wyceny statystycznego życia i dodatkowego roku przeżycia można obliczyć progowy
wskaźnik (wskaźniki) opłacalności programów zdrowotnych, oparty na indywidualnych
preferencjach populacji.
Wstępne próby konstrukcji takich alternatywnych wskaźników podjęto na podstawie
prekursorskiej w Polsce wyceny statystycznego życia, przeprowadzonej przez Marka
Giergicznego. Ze względu jednak na niedostateczną wiarygodność otrzymanych w badaniu
metodą wyceny warunkowej rezultatów, oszacowane na podstawie VSL wskaźniki VOLY
przyjęły bardzo szerokie spektrum wartości między 15,2 tys. PLN a 217 tys. PLN i trudno
było na tej podstawie zaproponować alternatywne dla analizowanego progu wskaźniki.
Kolejne badanie, przeprowadzone w ramach projektu NEEDS, przyniosło pierwsze
bezpośrednie szacunki VOLY w Polsce, oparte na indywidualnych preferencjach ogółu
populacji. Mogłyby one stanowić podstawę określenia alternatywnego progu opłacalności
leczenia, gdyby nie fakt, że respondenci wyceniali poza wydłużeniem oczekiwanej długości
życia również inne atrybuty, w tym jakość życia. Można było domniemywać, że uzyskane
wskaźniki VOLY są zawyżone. Dla weryfikacji tej hipotezy konieczne było zatem
przeprowadzenie kolejnych badań.
Dopiero ostatni etap prac badawczych, objętych wyceną VOLY w populacji ogólnej i
w populacji osób dializowanych, przyniósł pozytywną weryfikację postawionej hipotezy.
Dzięki uzyskaniu wskaźników VOLY, szacowanych na podstawie jedynie wydłużenia życia o
rok, uzyskano alternatywy dla progu opłacalności leczenia, oparte na preferencjach
deklarowanych społeczności ogólnej i społeczności osób dializowanych. Ponadto
zaobserwowano, że wskaźniki uzyskane w przeprowadzonych badaniach, osiągają (jak
wspomniano przy okazji weryfikacji hipotezy głównej) poziomy niższe niż próg opłacalności
leczenia równy kosztom rocznej dializoterapii.
Porównanie wyników VOLY uzyskane dla populacji ogólnej i dla populacji osób
dializowanych pozwoliło również zweryfikować pozytywnie drugą hipotezę uzupełniającą,
7
głoszącą że przyjęcie jednolitego wskaźnika opłacalności leczenia nie jest uzasadnione i
należy różnicować progi opłacalności, np. ze względu na stany zdrowotne respondentów. Te
dwie grupy osób objęte badaniem, różniące się znacznie przeciętnym stanem zdrowia
(populacja ogólna określiła swój stan zdrowia średnio na 7,3 punktu, natomiast populacja
osób dializowanych na 5,1 punktu), wyceniły dodatkowy rok przeżycia na różnych
poziomach. Jest to podstawa dla różnicowania progów opłacalności leczenia w zależności od
analizowanego stanu zdrowia badanej populacji lub typu schorzenia. Na podstawie badania
preferencji deklarowanych, przeżycie w lepszym stanie zdrowia (populacja ogólna) zostało
wycenione wyżej niż przeżycie w gorszym stanie zdrowia (populacja osób dializowanych).
Bez przeprowadzenia dodatkowego badania wśród populacji osób dializowanych nie
udałoby się zweryfikować pozytywnie trzeciej hipotezy uzupełniającej, głoszącej, że
koncepcja współczynnika QALY, przypisująca jednakowe wagi atrybutom długości i jakości
życia, jest błędna. Analiza wyników w tej grupie pokazała, że osoby dializowane wyceniły
atrybut wydłużenia oczekiwanej długości życia znacząco powyżej wyceny atrybutu jakości
zdrowia. Dla osób objętych analizowanym schorzeniem, cenniejsze okazało się dłuższe życie
niż poprawa jakości zdrowia, być może ze względu na fakt, że ten drugi atrybut jest o wiele
trudniej osiągalny dla tej grupy chorych.
Na podstawie przeprowadzonych badań, zweryfikowano pozytywnie wszystkie
postawione w pracy hipotezy. Umożliwiło to sformułowanie wniosków badawczych ważnych
dla instytucji ochrony zdrowia.
Dotychczasowa praktyka w sektorze ochrony zdrowia, oparta przede wszystkim na
analizach efektywności kosztowej, bazuje na ocenie programów ochrony zdrowia przez
pryzmat kosztów przypadających na wystandaryzowany efekt zdrowotny. O ile strona
pomiaru kosztów nie była przedmiotem niniejszej pracy, o tyle pomiar wystandaryzowanego
efektu został poddany ocenie. QALY, jako najczęściej stosowany wskaźnik liczbowy, okazał
się być dobrym przybliżeniem dla oceny stanu zdrowia populacji ogólnej, ale nie najlepszym
miernikiem
dla
grupy
objętej
szczególnym schorzeniem.
Porównanie
programów
zdrowotnych, opartych na analizach efektywności kosztowej z efektem zdrowotnym
wyrażonym za pomocą QALY, może prowadzić do niepoprawnych wyborów i wniosków, z
punktu widzenia preferencji tej części populacji.
Na podstawie tego spostrzeżenia sformułowano rekomendację dla uniknięcia błędnych
decyzji. Wybór programu dla określonych grup schorzeń należałoby poprzedzać badaniem
preferencji tej grupy populacji w zakresie nadania odpowiednich wag atrybutom jakości i
8
długości życia. W dalszym etapie, rezultat wymagałby skorygowania o uzyskane,
odpowiednie wagi współczynnika QALY, będącego podstawą oceny efektu zdrowotnego w
analizach porównawczych programów.
Kolejne propozycje i sugestie, sformułowane w niniejszej pracy, dotyczą progu
opłacalności leczenia opartego na rocznym koszcie dializoterapii. Próg ten, traktowany jako
wycena dodatkowego roku przeżycia, został w pracy porównany z otrzymanymi w części
empirycznej wskaźnikami VOLY.
Po pierwsze, koszt rocznej dializoterapii na poziomie 60 tys. PLN obejmuje jedynie
koszty zabiegów pokrywane przez Państwo. Rzeczywisty roczny koszt procesu dializoterapii
jest znacząco wyższy, jeśli doliczymy także koszty prywatne osób dializowanych, takie jak
koszty leczenia wspomagającego, koszty transportu oraz koszty utraconych możliwości, w
postaci obniżonych z tytułu choroby zarobków. Łącznie koszty prywatne kształtują się na
poziomie ponad 13 tys. PLN. Jeśli próg opłacalności objąłby jeszcze te dodatkowe wydatki,
jego wysokość byłaby znacząco wyższa niż obecnie szacowane 60 tys. PLN.
Przeprowadzone w pracy badania wskazały, że VOLY oszacowana w oparciu o
preferencje społeczne, kształtowała się na zróżnicowanym poziomie, przyjmującym w
wyznaczonym przedziale wartości poniżej progu opłacalności leczenia. W świetle tego
stwierdzenia, wiele programów ochrony zdrowia, które są realizowane na podstawie
kryterium kosztu rocznej dializoterapii, okazuje się być nieopłacalnymi. Rekomendacją dla
instytucji ochrony zdrowia, opartą na tym wniosku jest stwierdzenie, że w świetle analizy
preferencji ogółu populacji a także szczególnych grup leczonych należałoby stworzyć bodźce
do poszukiwania rozwiązań bardziej opłacalnych, co pozwoliłoby na jeszcze efektywniejsze
wykorzystanie ograniczonych zasobów. Należy w tym miejscu podkreślić przekonanie
autorki, że programy, które nie mają bardziej opłacalnych alternatyw, a są szczególnie ważne,
np. programy ratowania czy przedłużania życia, powinny być realizowane nawet wtedy, gdy
nie spełniają kryterium opłacalności. W procesie decyzyjnym w ochronie zdrowia czynniki
ekonomiczne mają często drugorzędne znaczenie, ale nie zwalnia to decydentów od
poszukiwania jak najbardziej efektywnych rozwiązań.
Kolejnym aspektem związanym z progiem opłacalności leczenia jest jego
różnicowanie, zalecane w świetle rezultatów przeprowadzonych badań. Wycena VOLY
oparta na preferencjach społecznych przyniosła odmienne wskaźniki dla populacji ogólnej i
populacji osób dializowanych. Na tę różnicę złożyło się wiele czynników. Poza aspektami
ekonomicznymi, analizowanymi w pracy, o występujących różnicach zadecydował także
9
odmienny stan zdrowotny badanych populacji. Dla grupy badanych w gorszym od
przeciętnego stanie zdrowia, przeżycie dodatkowego roku życia w tym stanie było wyceniane
niżej niż przeżycie dodatkowego roku przez reprezentantów populacji ogólnej z przeciętnym
stanem zdrowia. Z kolei aspekt długości życia przy śmiertelnym schorzeniu wyceniany był
powyżej aspektu jakości życia. Rekomendacją opartą na tych wnioskach badawczych jest
stwierdzenie poparte zweryfikowaną hipotezą, że progi opłacalności leczenia powinny być
różnicowane ze względu na stany zdrowotne badanych populacji.
Ostatnią kwestią wymagającą wyjaśnienia jest interpretacja VOLY w świetle
zróżnicowanej jakości stanów zdrowia. Wprawdzie wskaźnik VOLY obejmuje jedynie
atrybut długości życia, jednak na jego wycenę ma znaczny wpływ również jakość zdrowia
respondentów, co udowodniły przeprowadzone badania. W niniejszej pracy pokuszono się
nawet o wprowadzenie określenia „VOLY skorygowana o jakość”, co nie jest wskaźnikiem
tożsamym z wyceną QALY. Ostatnią sformułowaną rekomendacją jest zatem spojrzenie na
próg opłacalności leczenia oraz na VOLY z perspektywy wyceny nie tylko długości życia, ale
również jakości zdrowia. Taka interpretacja umożliwiłaby lepsze wyjaśnienie różnic w
wielkościach szacowanych VOLY i stosowanych progów.
Przeprowadzone badania stanowiły zamknięty etap wyceny VOLY w Polsce, jednakże
pewne wnioski skłoniły do nakreślenia dalszych kroków badawczych w omawianym obszarze
tematycznym.
Przedstawione
perspektywy
badawcze
bazują
na
wnioskach
z
przeprowadzonych badań opartych na hipotetycznym scenariuszu realizacji programów
ochrony zdrowia.
Przede wszystkim warto byłoby rozszerzyć skalę przeprowadzonych badań w dwóch
kierunkach. Po pierwsze, cennym dopełnieniem badania przeprowadzonego w populacji
ogólnej warszawskiej, w kontekście programów ochrony zdrowia, byłoby rozszerzenie próby
na populację ogólnopolską. Taki był pierwotny zamiar badawczy ale ze względu na
niedostateczne fundusze, zrealizowano go w ograniczonym zakresie. Większa próba
pozwoliłaby na uzyskanie bardziej wiarygodnych wyników i umożliwiłaby pełniejszą analizę
statystyczną.
Drugi kierunek rozszerzenia badań zmierzałby do implementacji kwestionariusza
badania w innych grupach schorzeń, przede wszystkim najczęściej występujących i
zróżnicowanych pod względem efektów zdrowotnych. Przeprowadzenie całej serii takich
badań pozwoliłoby określić szerokie spektrum zróżnicowanych wag, przypisywanych
atrybutom jakości i długość i życia. To pozwoliłoby opracować koncepcję całej grupy
10
alternatywnych progów opłacalności leczenia oraz być może pozwoliłoby na zaproponowanie
alternatywnego, w miejsce QALY, zróżnicowanego wskaźnika oceny stanów zdrowotnych.
Wreszcie kolejne plany badawcze zmierzają w kierunku przeprowadzenia badań
wyceny VOLY w oparciu o wybór warunkowy w innych kontekstach hipotetycznych
scenariuszy. Warto byłoby powtórzyć kontekst poprawy jakości powietrza wyceniając
oddzielnie atrybuty jakości i długości życia co pozwoliłoby zweryfikować przypuszczenie, że
VOLY, wyceniony w ramach projektu NEEDS, krył sobie jeszcze atrybuty nie objęte
badaniem i przez to był zawyżony.
Wyniki pierwszych wycen VOLY w Polsce, przeprowadzone w ramach niniejszej
rozprawy, zostały wykorzystane przy weryfikacji metodologii oceny efektywności i
opłacalności programów medycznych, gdyż na tym sektorze skoncentrowały się
przedstawione plany badawcze. Warto jednak przypomnieć, że uzyskane rezultaty wyceny
VOLY mogą znaleźć szersze zastosowanie w innych sektorach gospodarczych, takich jak:
ochrona środowiska, transport i ubezpieczenia, czyli wszędzie tam gdzie wycena efektów
zdrowotnych jest istotna dla przeprowadzenia pełnych analiz ekonomicznych.
Przeprowadzone badania stanowią pierwsze wyceny dodatkowego roku życia w
Polsce. Ponadto po raz pierwszy wykorzystano metodę wyboru warunkowego w wycenie
atrybutów jakości i długości życia. Zastosowany scenariusz badawczy oparty był na własnej,
nie testowanej wcześniej, koncepcji realizacji hipotetycznych programów przeciwdziałania i
leczenia głównych chorób cywilizacyjnych. Zdobyto kolejne cenne doświadczenia w zakresie
testowania tej stosunkowo „młodej” i trudnej metody badawczej. Otrzymane rezultaty badań
pozwoliły na sformułowanie wniosków ważnych dla doskonalenia procesów decyzyjnych
opartych na analizie ekonomicznej programów ochrony zdrowia w Polsce.
11