Ważne: Proszę odesłać ,,OŚW|ADCZENIE,` w terminie 7 dni od
Transkrypt
Ważne: Proszę odesłać ,,OŚW|ADCZENIE,` w terminie 7 dni od
Śr.3!t' sM.|5RRn'746.2o' ia Ważne:Proszę odesłać,,OŚW|ADCZENIE,' w terminie 7 dni od otrzymania kcrespondencji" Pruzę. zaznac4'ć znckien ,,X, prqpańek I, II ttlh |II, aloczka łłybraćv,łaśti|*.|] |yariant, niepottzebne skrcśiić. 'l,,,*,c}, wl,]:roc:enia.pctdpisaćośł'iadczeniei,sipelnirne c''t.Ieslot.tł na rxh'esStrą:t, fu1ieiskieił, ffi" tl plz1padkuj.liishlolrriek warplirrości oioszco lnnte.t'..'tl 1\.przrpadkucheci zlożeniadodalKo\łl-cht[Jasn|en pro.,ę d.,lą.4.ffio |,,h'.l.|;-i.-:{fł|acmikdo ninffinś,. iadczenta' Arr 45 . l. kw Kara|ność wykroczeniaustaje.;"o,, offio popelnieniaupłyną|rrk jźeli tJ t.Ymokresie lYszczeto poŚtępowanie, kara}ność lłaknrze[ia usitajeZ Bpłyrem 2 la*od poP€lnienia czrynn. Ań. 38. 5 2. kpru- Prz.t.pieru.szym wysłuchaniuoraz w rv1-padku.o którvm mowa rY ań' 5.}$ 7' osoba 1rde1rz;tnao popełnieniervykloczeniit ma obowiązek wskezuć arlres dń doĘczeń w kraju; w razie nicuczynicnia tcgo ptsmo tq'słane pod ostatnio znanym adresem w kraju a|bojeŹeli adresu iego nie ma. zał4czonedo aktsprawy' u!}.azas!ę za doreczone. o cfvm na|eĄ ją pouczyć. Pouczenie to odnotcwu.|esieit protokole' o kórym mowa rł ań. 54 s 6. tub r,/ notalccwskazanci.,r"an. 54 $ 7" Prosimv o rwpclnicnie foruularza DRUKOWAITIYMI titerami. DANE SPRAWCY WYKRoCZENIA,/WŁA.śOC :lEL A Po J AZD|J Nr telefanu pRZi'pa1)EK PESEL / '-,i.'''1..../...-i....i....i.' |.. j..''/.'.j...'! s€ ń a lmięllrniona.'....-... ,...'-'......'.Nanvisko |mię ojca"..-.-..--'.-' Dala i miejsc€ i nr dowodu ośrbistego]-.../.'.-' l.'.)..'i ..'.,.' '.,....i.'..i.'..!.'. lmię rnatki .'". Nazwisko rodo$? ma,1,;i .''.-....'.-..-.'... grodz-enia oświadc7Ź!|r. Źę osoba kierująca pojazdem posiada,/nie posiada upra*.nieńf Numerprawajazdy ..---. Wyslawca-.. Prawidłotr}. Nr pnwa (5 |ień/f |leby|4 Adresem Śpr'E.cy Unllna .''..-.-...''' jazdy znajdujc się na pierwszej stro e blrnkiefir do kicrowania p<rjazdcm' prew' j2zdy pod pozlicił nĘ 5 |iczby| lr.Ykrogfcnia dlr doĘezeń w kraju jest: Kod pocztoty Mieiscowość -. nr mresz(an|a {drrr} i F64ptś osł}Ę st|ddajalEJ {Pj*tad.zEu|.}