FORMULARZ ZGŁOSZENA CERTYFIKACYJNEGO A B

Załącznik nr 1
Formularz Zgłoszenia Certyfikacyjnego
FORMULARZ ZGŁOSZENA CERTYFIKACYJNEGO
Pola z gwiazdką (‫ )٭‬są polami obowiązkowymi. Pomoc dostępna jest po kliknięciu na pole tekstowe i
wciśnięciu klawisza F1. W polach niewypełnionych wstawiamy (-).
NUMER UMOWY Z SUBSKRYBENTEM‫٭‬
NUMER UMOWY Z ZAMAWIAJĄCYM
SUBSKRYBENT
DANE OSOBOWE
A1. Imię‫٭‬
A2. Nazwisko‫٭‬
A3. Numer PESEL‫٭‬
A4. Numer NIP‫٭‬
A6. Data urodzenia‫٭‬
A5. Obywatelstwo‫٭‬
A7. Miejsce urodzenia‫٭‬
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
A
A8. Miejscowość‫٭‬
A9. Ulica‫٭‬
A10. Nr domu‫٭‬
A11. Nr lokalu‫٭‬
A12. Kod pocztowy‫٭‬
A13. Województwo‫٭‬
A18. Kod pocztowy
A19. Województwo
ADRES KORESPONDENCYJNY
A14. Miejscowość
A15. Ulica
A16. Nr domu
A17. Nr lokalu
A20. Nr telefonu stacjonarnego
A21. Nr telefonu komórkowego
DOKUMENTY TOŻSAMOŚCI
PODSTAWOWY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
B1. Rodzaj‫٭‬
dowód osobisty
B4. Data wydania‫٭‬
B
B2. Seria‫٭‬
B3. Numer‫٭‬
paszport
B5. Organ wydający‫٭‬
DODATKOWY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
B6. Rodzaj‫٭‬
dowód osobisty
B9. Data wydania‫٭‬
PWPW S.A. – Sigillum PCCE
Egz. Poj.
B7. Seria‫٭‬
paszport
B8. Numer‫٭‬
prawo jazdy
B10. Organ wydający‫٭‬
I:
S:
FZC(4) 2/3
Załącznik nr 1
Formularz Zgłoszenia Certyfikacyjnego
USŁUGI CERTYFIKACYJNE
DANE ZAMIESZCZANE W CERTYFIKACIE
C2. Pseudonim:
C1. Nazwa powszechna zawiera‫٭‬
imię i nazwisko
identyfikator certyfikatu
pseudonim
C3. Identyfikator certyfikatu:
C4. Okres ważności certyfikatów‫٭‬
Jeden rok
C5. Adres e-mail ‫٭‬
Dwa lata
C6. Usługa certyfikacyjna zawierana jest ‫٭‬
Pierwszy raz
Odnowienie certyfikatu
C7. Subskrybent występuje‫٭‬
w imieniu własnym
jako przedstawiciel innej osoby fizycznej, osoby prawnej, albo jednostki organizacyjnej nie posiadającej
osobowości prawnej
jako członek organu osoby prawnej albo organ osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej nie posiadającej
osobowości prawnej
jako organ władzy publicznej
CERTYFIKAT KWALIFIKOWANY
C8. Certyfikat Sigillum Top‫٭‬
tak
C
nie
C9. Najwyższa wartość
graniczna transakcji‫٭‬
C10. Subskrybent‫٭‬
wyraża zgodę na publikację certyfikatu
nie wyraża zgody na publikację certyfikatu
CERTYFIKAT KOMERCYJNY
C11. Rodzaj certyfikatu‫٭‬
Sigillum Basic
Sigillum VIP
Sigillum Code Sign
Sigillum Login
C13. Stanowisko
Sigillum Professional
Sigillum Serwer
Sigillum Cryptogram
Sigillum Basic (z logowaniem)
C14. Identyfikator subskrybenta‫٭‬
C12. Najwyższa wartość graniczna
transakcji‫٭‬
C15. Dodatkowy adres e-mail
USŁUGA ZNAKOWANIA CZASEM
C16. Ilość znaczników‫٭‬
C17. Usługa zamawiana jest dla certyfikatu ‫٭‬
posiadanego
nowego
C19. Numer seryjny posiadanego certyfikatu‫٭‬
C18. Usługa zamawiana jest dla certyfikatu‫٭‬
kwalifikowanego
komercyjnego
C20. Nazwa wystawcy‫٭‬
KOMPONENTY TECHNICZNE
C21. Nośnik elektroniczny do kluczy
prywatnych – certyfikat kwalifikowany‫٭‬
nowa karta kryptograficzna Sigillum
posiadana karta kryptograficzna
nie dotyczy
C22. Nośnik elektroniczny do kluczy
prywatnych – certyfikat komercyjny‫٭‬
nowa karta kryptograficzna Sigillum
posiadana karta kryptograficzna
dyskietka
nie dotyczy
C23. Czytnik do kart
kryptograficznych‫٭‬
tak
nie
INFORMACJA O WARUNKACH UZYSKANIA I UŻYWANIA CERTYFIKATÓW
1.
D
2.
3.
Sigillum Polskie Centrum Certyfikacji Elektronicznej uzyskało wpis pod nr 3 do rejestru kwalifikowanych
podmiotów świadczących usługi certyfikacyjne oraz pod nr 5 do usług znakowania czasem. Dzięki uzyskanym
wpisom Sigillum PCCE może wydawać certyfikaty kwalifikowane oraz świadczyć usługi certyfikacyjne w tym
usługę znakowania czasem. Sigillum PCCE wydaje również certyfikaty komercyjne nie będące certyfikatami
kwalifikowanymi.
Podstawą działań Sigillum PCCE związanych z wydaniem i obsługą certyfikatów jest Ustawa z dnia 18
września 2001r o podpisie elektronicznym. (Dz. U. Nr 130, poz. 1450), akty wykonawcze do tej ustawy, a
także polityki i regulaminy Sigillum PCCE.
Certyfikaty Sigillum PCCE nie mogą być wykorzystywane do działań niezgodnych z obowiązującym prawem.
Certyfikaty mogą zostać unieważnione w przypadku działań niezgodnych z polityką lub regulaminem. Sigillum
PCCE ponosi odpowiedzialność za działania z użyciem certyfikatów do wysokości wartości granicznej
PWPW S.A. – Sigillum PCCE
Egz. Poj.
FZC(4) 3/3
Załącznik nr 1
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Formularz Zgłoszenia Certyfikacyjnego
transakcji.
Bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu wywołuje skutki
prawne określone ustawą, jeżeli został złożony w okresie ważności tego certyfikatu. Bezpieczny podpis
elektroniczny złożony w okresie zawieszenia kwalifikowanego certyfikatu wykorzystywanego do jego
weryfikacji wywołuje skutki prawne z chwilą uchylenia tego zawieszenia.
Dane w postaci elektronicznej opatrzone bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy
ważnego kwalifikowanego certyfikatu są równoważne pod względem skutków prawnych dokumentom
opatrzonym podpisami własnoręcznymi, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej.
Bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu zapewnia
integralność danych opatrzonych tym podpisem i jednoznaczne wskazanie kwalifikowanego certyfikatu, w ten
sposób, że rozpoznawalne są wszelkie zmiany tych danych oraz zmiany wskazania kwalifikowanego
certyfikatu wykorzystywanego do weryfikacji tego podpisu, dokonane po złożeniu podpisu.
Bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu stanowi
dowód tego, że został on złożony przez osobę określoną w tym certyfikacie, jako składającą podpis
elektroniczny.
Punkt 7 nie odnosi się do certyfikatu po upływie terminu jego ważności lub od dnia jego unieważnienia oraz w
okresie jego zawieszenia, chyba że zostanie udowodnione, że podpis został złożony przed upływem terminu
ważności certyfikatu lub przed jego unieważnieniem albo zawieszeniem.
Nie można powoływać się, że podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy ważnego kwalifikowanego
certyfikatu nie został złożony za pomocą bezpiecznych urządzeń i danych, podlegających wyłącznej kontroli
osoby składającej podpis elektroniczny.
Podpis elektroniczny może być znakowany czasem.
Znakowanie czasem przez kwalifikowany podmiot świadczący usługi certyfikacyjne wywołuje w szczególności
skutki prawne daty pewnej w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego.
Uważa się, że podpis elektroniczny znakowany czasem przez kwalifikowany podmiot świadczący usługi
certyfikacyjne został złożony nie później niż w chwili dokonywania tej usługi. Domniemanie to istnieje do dnia
utraty ważności zaświadczenia certyfikacyjnego wykorzystywanego do weryfikacji tego znakowania.
Przedłużenie istnienia domniemania wymaga kolejnego znakowania czasem podpisu elektronicznego wraz z
danymi służącymi do poprzedniej weryfikacji przez kwalifikowany podmiot świadczący tę usługę.
Nie można odmówić ważności i skuteczności podpisowi elektronicznemu tylko na tej podstawie, że istnieje w
postaci elektronicznej lub dane służące do weryfikacji podpisu nie mają kwalifikowanego certyfikatu, lub nie
został złożony za pomocą bezpiecznego urządzenia służącego do składania podpisu elektronicznego.
W przypadku wydawania certyfikatów nie będących certyfikatami kwalifikowanymi, informuje się, że podpis
elektroniczny weryfikowany przy pomocy tego certyfikatu nie wywołuje skutków prawnych równorzędnych
podpisowi własnoręcznemu.
Kto składa bezpieczny podpis elektroniczny za pomocą danych służących do składania podpisu
elektronicznego, które zostały przyporządkowane do innej osoby, podlega grzywnie lub karze pozbawienia
wolności do lat 3 albo obu tym karom łącznie.
Skargi na działalność Punktów Rejestracji oraz działalność Sigillum PCCE są rozpatrywane przez Kierownika
Sigillum PCCE.
OŚWIADCZENIA I PODPISY
1.
2.
Subskrybent oświadcza, że zapoznał się z treścią informacji o warunkach uzyskania i używania certyfikatów
Sigillum PCCE.
Dane wymagane do wystawienia certyfikatu, świadczenia usługi znakowania czasem zostały sprawdzone,
zweryfikowane na podstawie odpowiednich dokumentów i potwierdzone poniższymi podpisami.
PWPW - Sigillum PCCE:
E
Subskrybent:
_____________________________
Podpis
_____________________________
Podpis
__________________________
__________________________
Czytelne imię i nazwisko
Czytelne imię i nazwisko
PESEL: __________________________
Data (dd-mm-rrrr):
PWPW S.A. – Sigillum PCCE
Egz. Poj.
FZC(4) 3/3