Załącznik - Raiffeisen Polbank

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 42 63 44 700, fax 42 63 77 430
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58
Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN
Dane Ubezpieczonego
Deklaracja zgody na przystąpienie
do Umowy grupowego ubezpieczenia
„Bezpieczna Karta - Raiffeisen Polbank”
oraz „Bezpieczna Spłata - Raiffeisen Polbank”
Imię i Nazwisko
Załącznik
PESEL
Nr rachunku Karty
CIF/ID
Oświadczenia
I
Wyrażam zgodę na objęcie Ochroną ubezpieczeniową na podstawie* (proszę zaznaczyć rodzaj wybranego ubezpieczenia):
Umowy Grupowego Ubezpieczenia „Bezpieczna Karta - Raiffeisen Polbank” zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna,
a Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Piękna 20
Umowy Grupowego Ubezpieczenia „Bezpieczna Spłata - Raiffeisen Polbank” zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna,
a Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Piękna 20
II Oświadczam, iż otrzymałem/łam*:
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowego „Bezpieczna Karta - Raiffeisen Polbank” zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
Nr 102/2013 z dnia 29 maja 2013 r.,
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowego na wypadek czasowej utraty zdolności spłaty salda zadłużenia „Bezpieczna Spłata - Raiffeisen Polbank”
zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Nr xxx/2013 z dnia xx xxxxx 2013 r.,
z którymi się zapoznałem/łam.
III Oświadczam, że nie znajduję się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę lub nie zawarłem/łam porozumienia o rozwiązaniu umowy o pracę lub nie
zaprzestałem/łam prowadzenia działalności gospodarczej, nie jestem wykreślony/a z ewidencji działalności gospodarczej lub nie ogłosiłem/łam upadłości firmy.
czytelny podpis Ubezpieczonego
miejscowość, data
Oświadczenia Ubezpieczonego wobec UNIQA TU S.A.:
W związku z powyższym:
1. Wyrażam zgodę na przekazanie świadczenia na mój Rachunek Karty w Raiffeisen Bank Polska S.A. zgodnie z zapisami Umowy Grupowego Ubezpieczenia „Bezpieczna
Karta - Raiffeisen Polbank” oraz ”Bezpieczna Spłata – Raiffeisen Polbank”.
2. Stwierdzam, że niniejsza Deklaracja zgody została wypełniona zgodnie z prawdą. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że świadome podanie informacji
niezgodnych z prawdą lub zatajenie informacji stanowi naruszenie umowy ubezpieczenia i może skutkować zwolnieniem Ubezpieczyciela z odpowiedzialności. Znane
mi są konsekwencje udzielenia nieprawidłowych informacji w Deklaracji zgody określone w Ustawie z dn. 23 kwietnia 1964r. z późniejszymi zmianami - Kodeks Cywilny.
3. Zostałem poinformowany o tym, że w przypadku objęcia Ochroną ubezpieczeniową Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo
Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi (90-520) przy ulicy Gdańskiej 132, o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania oraz o tym, że moje dane osobowe będą
wykorzystywane w celu obsługi i wykonywania umowy ubezpieczenia, rozliczeń z pośrednikami ubezpieczeniowymi, a także w celach analitycznych i archiwalnych.
czytelny podpis Ubezpieczonego
miejscowość, data
Oświadczenia wobec Banku:
1. Upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Pięknej 20 do przetwarzania moich danych osobowych na potrzeby związane z przystąpieniem
i korzystaniem z ochrony ubezpieczeniowej oraz do ujawniania UNIQA Towarzystwu Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132 w tym samym
celu, informacji stanowiących tajemnicę bankową wynikających z Umowy Karty, z którą związane jest ubezpieczenie.
2. Akceptuję fakt, że w ciężar rachunku mojej Karty Kredytowej będzie naliczana opłata/y za objęcie ubezpieczeniem „Bezpieczna Karta - Raiffeisen Polbank” lub/oraz
„Bezpieczna Spłata - Raiffeisen Polbank” w wysokości wskazanej w Tabeli oprocentowania, opłat, prowizji i limitów w Raiffeisen Bank Polska S.A. dla kart kredytowych.
3. Zostałem poinformowany, że Ochrona ubezpieczeniowa rozpocznie się od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym naliczona
została opłata za ubezpieczenie wskazana na wyciągu bankowym.
czytelny podpis Ubezpieczonego
UNIQA wz. 9168_v2_2013-09-13
miejscowość, data
Potwierdzam zgodność danych zawartych w Deklaracji zgody
ze stanem faktycznym:
miejscowość, data
* we właściwym miejscu wpisać “X”
podpis Klienta zgodny z kartą wzoru podpisu w Banku
pieczęć i podpis pracownika Ubezpieczającego