Wniosek - określenie warunków technicznych

………………………………....…
………………………………
Nr wniosku (wypełnia ZEC Tczew Sp. z o.o.)
Data (dzień, miesiąc, rok)
………………………………………………………
Nr ewidencyjny odbiorcy (wypełnia ZEC Tczew Sp. z o.o.)
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA
DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ WĘZŁA CIEPLNEGO
w obiekcie przy ul. ……………………………………………… w Tczewie
wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny1/
Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007 r. w sprawie szczegółowych
warunków funkcjonowania systemów ciepłowniczych. (Dz. U. Nr 16, poz. 92).
A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
A. 1. Nazwa wnioskodawcy
Pełna nazwa wnioskodawcy ……………..................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………....
Skrócona nazwa wnioskodawcy (prawnie dopuszczalna)...........................................................................................
A. 2. Siedziba wnioskodawcy
Adres:
Miejscowość, kod pocztowy..........................................................................................................
Ulica ……………………………………………………….., Nr nieruchomości ………………………
Telefon............................; Faks.............................;. E-mail..........................................................
A. 3. Dane rejestrowe
2/
Forma prawna wnioskodawcy …………………………………………………………..…………………......
3/
NIP ......................... ; REGON ............................; KRS tak / nie , nr KRS ……..…….; zaświadczenie
3/
z ewidencji działalności gospodarczej tak / nie , nr ewidencji .......................; PESEL …….…..…...........
B. INFORMACJE DOTYCZĄCE OBIEKTU
4/
B. 1 Adres obiektu :
Miejscowość, kod pocztowy..........................................................................................................
Ulica ……………………………………………………..., Nr nieruchomości ………………………...
Telefon............................; Faks.............................; E-mail..........................................................
B. 2 Stan prawny obiektu (budynku)
Budynek jest częścią nieruchomości, dla której w Sądzie Rejonowym w …..............……. prowadzona
jest księga wieczysta KW nr …….... . Cała nieruchomość stanowi przedmiot własności
…………………………............... (w użytkowaniu wieczystym ……………………………………………).
Wnioskodawca posiada w stosunku do nieruchomości prawo ……………………………………………....
B. 3 Lokalizacja obiektu (budynku)
Wypis z rejestru gruntów wraz z wyrysem z mapy ewidencyjnej gruntów określającej usytuowanie
budynku do którego będzie dostarczane ciepło ................................., zał. nr........., z dnia .....................
B. 4 Lokalizacja węzła cieplnego w obiekcie (budynku)
Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie węzła do którego będzie dostarczane
ciepło .......................................... zał. nr …....,
B. 5 Dane obiektu
Przeznaczenie .............................................................................................................................
Całkowita kubatura budynku [m ].................................................................................................
Kubatura ogrzewanych pomieszczeń [m ]....................................................................................
Całkowita powierzchnia budynku [m ] ……………………………….………………………………..
Powierzchnia użytkowa ogrzewanych pomieszczeń [m ].............................................................
Rok budowy (dotyczy obiektów istniejących)................................................................................
System wentylacji ogrzewanych pomieszczeń: (grawitacyjny, mechaniczny ) ..........................
Przewidywany sposób podgrzewania wody użytkowej.................................................................
Budynek ocieplony (tak, nie)
Stolarka okienna (PVC, drewniana)
Inne istotne informacje dot. obiektu .............................................................................................
3
3
2
2
3/
3/
………………………………………………………….…………......
3/
………………………………………………..…………….....
B. 6 Informacje dotyczące węzła cieplnego:
Moc
Parametry
Centralne ogrzewanie
Qc.o. ...........................[MW]
tz =............................[°C]
tp =............................[°C]
Ciepła woda użytkowa
Qc.w. max....................[MW]
tc.w.u = ......................[°C]
Wentylacja mechaniczna Qwent...........................[MW]
t =..............................[°C]
tp ..............................[°C]
Technologia
Qtechnol.......................[MW]
t =..............................[°C]
tp ..............................[°C]
Całkowita moc cieplna
ΣQ ...........................…[MW]
B. 7 Informacje dotyczące zapotrzebowania na ciepło
Moc przyłączeniowa ........................... MW,
Roczne zapotrzebowanie na ciepło ...................... GJ
Minimalna zamówiona moc cieplna .......................................MW
5/
B. 8 Informacje o audycie energetycznym : (dotyczy obiektów istniejących)
Czy budynek posiada audyt energetyczny?
Tak posiada
Nie posiada
B. 9 Przewidywany termin rozpoczęcia poboru ciepła
…………………………………………
data (dzień, miesiąc, rok)
strona 2 z 3
Wniosek o określenie warunków przyłączenia do sieci ciepłowniczej węzła cieplnego
C. 1 ZAŁĄCZNIKI:
C.1. Osoba fizyczna
dowód osobisty, ……………………………………………………………………………………........................zał. nr ..........
dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu do którego będzie
dostarczane ciepło …………………………………………………………………………................................. zał. nr ……...
aktualny odpis z ksiąg wieczystych, …………………………………………………………......................……zał. nr ……...
plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie węzła do którego będzie dostarczane
ciepło . ……………………………………………………………………………….............................................zał. nr ……....
wypis z rejestru gruntów wraz z wyrysem z mapy ewidencyjnej gruntów określającej usytuowanie
budynku do którego będzie dostarczane ciepło ..........................................................................................zał. nr ...........
C.2. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu, do którego będzie
dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej, …...…………………………………………....................................zał. nr ……....
zaświadczenie o wpisie do rejestru działalności gospodarczej ....…………………………… ......................zał. nr ….......
numer identyfikacji podatkowej NIP, ……………………………………………………………........................zał. nr ….......
zaświadczenie o wpisie do rejestru działalności gospodarczej REGON..………………....................……...zał. nr ….......
aktualny odpis z ksiąg wieczystych, …………………………………………………………….........................zał. nr ….......
plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie węzła do którego będzie dostarczane
ciepło . ……………………………………………………………………………….............................................zał. nr ……....
wypis z rejestru gruntów wraz z wyrysem z mapy ewidencyjnej gruntów określającej usytuowanie
budynku do którego będzie dostarczane ciepło ..........................................................................................zał. nr ...........
C.3. Osoba prawna
dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu, do którego będzie
dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej ….……………………………………………....................................zał. nr ….......
aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego KRS ………………………………….................……........zał. nr ….......
zaświadczenie o wpisie do rejestru działalności gospodarczej REGON..…………………….......................zał. nr ….......
numer identyfikacji podatkowej NIP, ……………………………………………………………........................zał. nr ….......
aktualny odpis z ksiąg wieczystych, …………………………………………………………….........................zał. nr…........
plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie węzła do którego będzie dostarczane
ciepło . ……………………………………………………………………………….............................................zał. nr ……....
wypis z rejestru gruntów wraz z wyrysem z mapy ewidencyjnej gruntów określającej usytuowanie
budynku do którego będzie dostarczane ciepło ..........................................................................................zał. nr ...........
C.4. Inne jednostki organizacyjne
dokumenty stwierdzające powołanie i uprawniające do zawierania umów.…………..................................zał. nr ...........
numer identyfikacji podatkowej NIP,……………………………………………………....................................zał. nr ...........
zaświadczenie o wpisie do rejestru działalności gospodarczej REGON..……………......................……… zał. nr ..........
aktualny odpis z ksiąg wieczystych, ……………………………………………………....................................zał. nr ..........
plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie węzła do którego będzie dostarczane
ciepło . …………………………………………………………....………….......................................................zał. nr ….......
wypis z rejestru gruntów wraz z wyrysem z mapy ewidencyjnej gruntów określającej usytuowanie
budynku do którego będzie dostarczane ciepło ..........................................................................................zał. nr ...........
Uzupełnienia i objaśnienia:
I. Przypisy
1/ tytuł prawny - prawo własność, prawo użytkowania wieczystego, najem, dzierżawa, użyczenie,
2/ osoba fizyczna, osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, osoba prawna, inna instytucja – wpisać właściwy,
3/ niepotrzebne skreślić,
4/ w przypadku podłączenia do sieci cieplnej więcej niż jednego węzła w obiekcie, należy wypełnić punkt B odrębnie dla
każdego dodatkowego węzła cieplnego,
5/ w przypadku posiadania audytu energetycznego prosimy o dołączenie jego wyników do wniosku …………. zał. nr …...
II. Informacje ogólne
w przypadkach indywidualnych określający warunki zastrzega sobie możliwość żądania dokumentów uzupełniających,
w przypadku złożenia wymaganego dokumentu w oryginale, na żądanie wnioskodawcy, po potwierdzeniu „za zgodność z
oryginałem” przez ZEC Tczew Sp. z o.o., dokumenty mogą zostać zwrócone,
w przypadku osób prawnych (C.3.) dopuszcza się złożenie kserokopii wymaganych dokumentów potwierdzonych „za
zgodność z oryginałem” ze wskazaniem bieżącej daty potwierdzenia, podpisanych i opieczętowanych zgodnie z reprezentacją lub przez radcę prawnego.
osoby działające w imieniu wnioskodawcy powinny posiadać wymagane upoważnienie do składania oświadczeń woli w
imieniu wnioskodawcy.
III. Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z wydaniem
warunków przyłączenia do sieci ciepłowniczej przez Zakład Energetyki Cieplnej Tczew sp. z o.o. z siedzibą w Tczewie, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.).
..........................................
Miejscowość, data
strona 3 z 3
...................................
pieczęć
………………….…………………..
podpis wnioskodawcy/ osoby uprawnionej
Wniosek o określenie warunków przyłączenia do sieci ciepłowniczej węzła cieplnego