Wniosek

KD-39/1
Rawicz, .....................................
..............................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
..............................................................
..............................................................
(adres zamieszkania)
..............................................................
(PESEL)
Starostwo Powiatowe
w Rawiczu
ul. Rynek 17
63-900 Rawicz
.............................................................
(telefon kontaktowy)
Wniosek
o wydanie uprawnienia diagnosty do przeprowadzania
badań technicznych pojazdów
Niniejszym składam wniosek o wydanie uprawnień diagnosty pozwalające na pracę w Stacji
Kontroli Pojazdów. Zaznaczam, że egzaminy końcowe po specjalistycznych szkoleniach
diagnostycznych zdałem z wynikiem ogólnym pozytywnym w dniu .................................
w Transportowym Dozorze Technicznym.
Do wniosku załączam wymagane przepisami dokumenty:
–
Zaświadczenie
nr
.........................................
potwierdzające
zdanie
egzaminu
kwalifikacyjnego,
–
Zaświadczenie z miejsc pracy o przebiegu praktyki – jako .....................................................,
–
Kserokopie ukończenia studiów lub szkoły średniej mechanicznej – profil samochodowy,
–
Kserokopie zaświadczeń o ukończeniu szkolenia dla diagnostów na poszczególne
specjalizacje,
–
Oświadczenie o niekaralności.