ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI GMINY KŁODZKO 57

ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI
GMINY KŁODZKO
57-362 Krosnowice 179B
NIP: 883-17-41-335
tel./fax. 74/ 86 89 350
tel. 74/ 86 85 295
(Miejscowość i Data)
Wnioskodawca:
(Imię i Nazwisko lub Nazwa firmy)
Adres
NIP
Nr telefonu
WNIOSEK
o zawarcie umowy na odprowadzanie ścieków opadowych i roztopowych
Zwracam się z wnioskiem o zawarcie umowy na odprowadzanie ścieków opadowych i
roztopowych do gminnej sieci kanalizacyjnej, z posesji zlokalizowanej na terenie działek:
nr ewidencyjny:
przy ulicy:
nr posesji:
Na w/w terenie funkcjonują/nie funkcjonują* sprawne urządzenia oczyszczające ścieki opadowe:
(podać rodzaj i typ urządzenia)
WYSZCZEGÓLNIENIE RODZAJÓW POWIERZCHNI NA W/W DZIAŁCE:
CAŁKOWITA POWERZCHNIA TERENU:
L.p.
Rodzaj powierzchni
1.
Dachy
2.
Powierzchnie bitumiczne i brukowane
(place, chodniki utwardzone)
3.
Inne
RAZEM POWIERZCHNIA TERENU
PODLEGAJĄCA OPŁACIE:
___________ m2
Wielkośc
powierzchni w m2
Uwagi
___________ m2
Podpis wnioskodawcy
•
niepotrzebne skreślić
ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI
GMINY KŁODZKO
57-362 Krosnowice 179B
NIP: 883-17-41-335
tel./fax. 74/ 86 89 350
tel. 74/ 86 85 295
(Miejscowość i Data)
Wnioskodawca:
(Imię i Nazwisko lub Nazwa firmy)
Adres
NIP
Nr telefonu
WNIOSEK
o zawarcie umowy na odprowadzanie ścieków opadowych i roztopowych
Zwracam się z wnioskiem o zawarcie umowy na odprowadzanie ścieków opadowych i
roztopowych do gminnej sieci kanalizacyjnej, z posesji zlokalizowanej na terenie działek:
nr ewidencyjny:
przy ulicy:
nr posesji:
Na w/w terenie funkcjonują/nie funkcjonują* sprawne urządzenia oczyszczające ścieki opadowe:
(podać rodzaj i typ urządzenia)
WYSZCZEGÓLNIENIE RODZAJÓW POWIERZCHNI NA W/W DZIAŁCE:
CAŁKOWITA POWERZCHNIA TERENU:
L.p.
Rodzaj powierzchni
1.
Dachy
2.
Powierzchnie bitumiczne i brukowane
(place, chodniki utwardzone)
3.
Inne
RAZEM POWIERZCHNIA TERENU
PODLEGAJĄCA OPŁACIE:
___________ m2
Wielkośc
powierzchni w m2
Uwagi
___________ m2
Podpis wnioskodawcy
•
niepotrzebne skreślić