Załącznik 1 - oferta

OFERTA - 06/ZP/2016
(Prosimy o CZYTELNE wypełnienie.)
Niniejsza oferta zawiera ................. kolejno ponumerowanych i zszytych zapisanych stron.
Nazwa Wykonawcy: ..........................................................................................................................
ulica:..................................................kod i miejscowość: ..................................................................
powiat:................................................województwo .........................................................................
NIP ...................................................................
REGON ............................................................
Nazwa i numer rachunku bankowego ..............................................................................................
adres do kontaktów (jeżeli jest inny niż adres Wykonawcy) .............................................................
osoba do kontaktów: .......................................................tel. kom......................................................
tel. .....................................................................
fax .....................................................................
Do:
REJONOWE POGOTOWIE RATUNKOWE
UL. TEATRALNA 9
41-200 SOSNOWIEC
Ubiegając się o zmówienie publiczne na dostawę-zakup dokonywany bezpośrednio na stacjach
paliw dla pojazdów Rejonowego Pogotowia Ratunkowego w Sosnowcu:
- oleju napędowego ON
oświadczamy, co następuje :
1. Oferujemy dostawę przedmiotu zamówienia, (zakup paliwa na naszych stacjach paliw) zgodnie
z wymaganiami Zamawiającego za cenę:
W tabeli streszczenie oferty
(pola niewypełniane przekreślić)
Część Stacje Pogotowia lub
Punkty Postoju Ambulansu
Kryterium 1
Cena Brutto
(łaczna)
(Zał 2, poz. 9)
Kryterium 2
Upust [%] lub
[zł]
Odległość stacji
[km]
(Zał 2, poz. 4)
1.
SPR Sosnowiec
2
SPR Będzin
3
SPR Czeladź
4
PPA Siewierz
5
SPR Dąbrowa Górnicza
6
SPR Jaworzno
Załącznik 1 do SIWZ 06/ZP/2016 Formularz Ofertowy
Strona 1 z 6
7
SPR Zawiercie
8
PPA Szczekociny
9
PPA Pilica
10
PPA Kroczyce
11
Mierzęcice
Nazewnictwo w poniższej części zgodne z wyliczeniami tabeli
Załącznika 2 – Formularz cenowy
CZĘŚĆ NR 1
- Stacja Pogotowia Ratunkowego w Sosnowcu
Stacja Paliw /Nazwa i Adres/..............................................................................................................
znajdująca się w odległości dojazdowej od Stacji Pogotowia ........... km
cena brutto 1L ON (najwyższa z dnia 08.04.2016) ..............,
Ilość: 36000
(z Załącznika 2 poz. 8) cena netto (łączna) oferty: .............................PLN podatek VAT w wysokości ........... %
(z Załącznika 2 poz. 9) CENA BRUTTO (łączna) z upustem :.................................. PLN
(z Załącznika 2 poz. 4) Upust udzielony w stosunku do ceny aktualnej ….................. % lub …....................zł
CZĘŚĆ NR 2 - Stacja Pogotowia Ratunkowego w Będzinie
Stacja Paliw /Nazwa i Adres/..............................................................................................................
znajdująca się w odległości dojazdowej od Stacji Pogotowia ........... km
cena brutto za 1L ON (najwyższa z dnia 08.04.2016) ..............,
Ilość: 18000
(z Załącznika 2 poz. 8) cena netto (łączna) oferty: .............................PLN podatek VAT w wysokości ........... %
(z Załącznika 2 poz. 9) CENA BRUTTO (łączna)z upustem :.................................. PLN
(z Załącznika 2 poz. 4) Upust udzielony w stosunku do ceny aktualnej ….................. % lub …....................zł
CZĘŚĆ NR 3 - Punkt Postoju Ambulansu w Czeladzi
Stacja Paliw /Nazwa i Adres/..............................................................................................................
znajdująca się w odległości dojazdowej od Stacji Pogotowia ........... km
cena brutto 1L ON (najwyższa z dnia 08.04.2016) ..............,
Ilość: 9000
(z Załącznika 2 poz. 8) cena netto (łączna) oferty: .............................PLN podatek VAT w wysokości ........... %
(z Załącznika 2 poz. 9) CENA BRUTTO (łączna) z upustem :.................................. PLN
(z Załącznika 2 poz. 4) Upust udzielony w stosunku do ceny aktualnej ….................. % lub …....................zł
Załącznik 1 do SIWZ 06/ZP/2016 Formularz Ofertowy
Strona 2 z 6
CZĘŚĆ NR 4 - Punkt Postoju Ambulansu w Siewierzu
Stacja Paliw /Nazwa i Adres/..............................................................................................................
znajdująca się w odległości dojazdowej od Stacji Pogotowia ........... km
cena brutto 1L ON (najwyższa z dnia 08.04.2016) ..............,
Ilość: 9000
(z Załącznika 2 poz. 8) cena netto (łączna) oferty: .............................PLN podatek VAT w wysokości ........... %
(z Załącznika 2 poz. 9) CENA BRUTTO (łączna) z upustem :.................................. PLN
(z Załącznika 2 poz. 4) Upust udzielony w stosunku do ceny aktualnej ….................. % lub …....................zł
CZĘŚĆ NR 5 - Stacja Pogotowia Ratunkowego w Dąbrowie Górniczej
Stacja Paliw /Nazwa i Adres/..............................................................................................................
znajdująca się w odległości dojazdowej od Stacji Pogotowia ........... km
cena brutto 1L ON (najwyższa z dnia 08.04.2016) ..............,
Ilość: 25000
(z Załącznika 2 poz. 8) cena netto (łączna) oferty: .............................PLN podatek VAT w wysokości ........... %
(z Załącznika 2 poz. 9) CENA BRUTTO (łączna) z upustem :.................................. PLN
(z Załącznika 2 poz. 4) Upust udzielony w stosunku do ceny aktualnej ….................. % lub …....................zł
CZĘŚĆ NR 6 - Stacja Pogotowia Ratunkowego w Jaworznie
Stacja Paliw /Nazwa i Adres/..............................................................................................................
znajdująca się w odległości dojazdowej od Stacji Pogotowia ........... km
cena brutto 1L ON (najwyższa z dnia 08.04.2016) ..............,
Ilość: 17000
(z Załącznika 2 poz. 8) cena netto (łączna) oferty: .............................PLN podatek VAT w wysokości ........... %
(z Załącznika 2 poz. 9) CENA BRUTTO (łączna) z upustem :.................................. PLN
(z Załącznika 2 poz. 4) Upust udzielony w stosunku do ceny aktualnej ….................. % lub …....................zł
CZĘŚĆ NR 7 - Stacja Pogotowia Ratunkowego w Zawierciu
Stacja Paliw /Nazwa i Adres/..............................................................................................................
znajdująca się w odległości dojazdowej od Stacji Pogotowia ........... km
cena brutto 1L ON (najwyższa z dnia 08.04.2016) ..............,
Ilość: 25000
(z Załącznika 2 poz. 8) cena netto (łączna) oferty: .............................PLN podatek VAT w wysokości ........... %
(z Załącznika 2 poz. 9) CENA BRUTTO (łączna) z upustem :.................................. PLN
(z Załącznika 2 poz. 4) Upust udzielony w stosunku do ceny aktualnej ….................. % lub …....................zł
Załącznik 1 do SIWZ 06/ZP/2016 Formularz Ofertowy
Strona 3 z 6
CZĘŚĆ NR 8 - Punkt Postoju Ambulansu w Szczekocinach
Stacja Paliw /Nazwa i Adres/..............................................................................................................
znajdująca się w odległości dojazdowej od Stacji Pogotowia ........... km
cena brutto 1L ON (najwyższa z dnia 08.04.2016) ..............,
Ilość: 9000
(z Załącznika 2 poz. 8) cena netto oferty: .............................PLN podatek VAT w wysokości ........... %
(z Załącznika 2 poz. 9) CENA BRUTTO z upustem :.................................. PLN
(z Załącznika 2 poz. 4) Upust udzielony w stosunku do ceny aktualnej ….................. % lub …....................zł
CZĘŚĆ NR 9 - Punkt Postoju Ambulansu w Pilicy
Stacja Paliw /Nazwa i Adres/..............................................................................................................
znajdująca się w odległości dojazdowej od Stacji Pogotowia ........... km
cena brutto 1L ON (najwyższa z dnia 08.04.2016) ..............,
Ilość: 9000
(z Załącznika 2 poz. 8) cena netto (łączna) oferty: .............................PLN podatek VAT w wysokości ........... %
(z Załącznika 2 poz. 9) CENA BRUTTO (łączna) z upustem :.................................. PLN
(z Załącznika 2 poz. 4) Upust udzielony w stosunku do ceny aktualnej ….................. % lub …....................zł
CZĘŚĆ NR 10 - Punkt Postoju Ambulansu w Kroczycach
Stacja Paliw /Nazwa i Adres/..............................................................................................................
znajdująca się w odległości dojazdowej od Stacji Pogotowia ........... km
cena brutto 1L ON (najwyższa z dnia 08.04.2016) ..............,
Ilość: 9000
(z Załącznika 2 poz. 8) cena netto (łączna) oferty: .............................PLN podatek VAT w wysokości ........... %
(z Załącznika 2 poz. 9) CENA BRUTTO (łączna) z upustem :.................................. PLN
(z Załącznika 2 poz. 4) Upust udzielony w stosunku do ceny aktualnej ….................. % lub …....................zł
CZĘŚĆ NR 11 - Punkt Postoju Ambulansu w Mierzęcicach
Stacja Paliw /Nazwa i Adres/..............................................................................................................
znajdująca się w odległości dojazdowej od Stacji Pogotowia ........... km
cena brutto 1L ON (najwyższa z dnia 08.04.2016)..............,
Ilość: 9000
(z Załącznika 2 poz. 8) cena netto (łączna) oferty: .............................PLN podatek VAT w wysokości ........... %
(z Załącznika 2 poz. 9) CENA BRUTTO (łączna) z upustem :.................................. PLN
Załącznik 1 do SIWZ 06/ZP/2016 Formularz Ofertowy
Strona 4 z 6
(z Załącznika 2 poz. 4) Upust udzielony w stosunku do ceny aktualnej ….................. % lub …....................zł
2. Dostawę przedmiotu zamówienia będziemy realizowali:
- olej napędowy ON - przez 12 miesięcy - w okresie, który zostanie szczegółowo określony w
umowie.
3. Akceptujemy warunki płatności podane w propozycji umowy,
4. Dostawę objętą zamówieniem wykonamy samodzielnie.
5. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy do niej
zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty i zobowiązujemy się
spełnić wszystkie wymienione w Specyfikacji wymagania Zamawiającego.
6. Jesteśmy związani niniejszą ofertą do daty wskazanej w Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia – tj. 30 dni od daty zakończenia terminu składania ofert,
7. Zawarta w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia treść projektu umowy została przez
nas zaakceptowana i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy
na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,
8. Znając treść art. 297 §1 Kodeksu Karnego „Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego,
od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na
podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu,
pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez
bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub gwarancji lub podobnego świadczenia
pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu
płatniczego lub
zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo
nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o
istotnym znaczeniu
dla uzyskania
wymienionego
wsparcia
finansowego,
instrumentu
płatniczego lub zamówienia podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”,
oświadczamy, że dane zawarte w ofercie, dokumentach i oświadczeniach są zgodne ze stanem
faktycznym.
7. Załącznikami do niniejszej oferty są (wymienić wszystkie załączniki) :
nazwa i numer dokumentu
nr strony w ofercie
·....................................................................................................
..............................
·....................................................................................................
..............................
·....................................................................................................
..............................
·....................................................................................................
..............................
Załącznik 1 do SIWZ 06/ZP/2016 Formularz Ofertowy
Strona 5 z 6
·....................................................................................................
..............................
·....................................................................................................
..............................
·....................................................................................................
..............................
·....................................................................................................
..............................
·....................................................................................................
..............................
........................................................................
data i podpis osoby upoważnionej
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik 1 do SIWZ 06/ZP/2016 Formularz Ofertowy
Strona 6 z 6