WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA

WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA
Podmiotu zajmującego się przesyłaniem, dystrybucją lub magazynowaniem
ubiegającego się o przyłączenie do sieci gazowej,
przewidującego odbiór gazu ziemnego wysokometanowego
albo gazu ziemnego zaazotowanego
(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i wypełnić drukowanymi literami)
1. Wniosek dotyczy:
3. Adres do korespondencji:
wydania warunków przyłączenia
Miejscowość
zmiany warunków przyłączenia nr:
z dnia
(wzrost/zmniejszenie
dostarczania lub odbioru paliwa gazowego z istniejącego
przyłącza gazowego)
Ulica
Kod pocztowy, poczta
przedłużenia ważności warunków przyłączenia
nr:
Osoba upoważniona do kontaktu:
z dnia
zapytania o możliwość przyłączenia
Telefon
do sieci gazowej, będącej w dyspozycji PSG sp. z o.o.,
zasilającej w paliwo odbiorców na obszarze:
4. Cel wykorzystywania paliwa gazowego:
przesyłanie,
dystrybucja,
magazynowanie
5. Proponowany punkt wejścia do lub wyjścia z systemu
dystrybucyjnego PSG sp. z o.o., w którym następować
będzie dostarczanie lub odbiór paliwa gazowego:
Nazwa miejscowości, gminy
2. Dane Wnioskodawcy:
Nazwa firmy
NIP
6. Przewidywany termin rozpoczęcia dostarczania lub
odbioru paliwa gazowego:
REGON oraz PKD
Miejscowość
dzień
Ulica
Kod pocztowy, poczta
rok
ciśnienie minimalne
[kPa]
ciśnienie maksymalne
[kPa]
[m3/h].
8. Określenie mocy przyłączeniowej:
9.
miesiąc
7. Wymagane ciśnienie paliwa gazowego w miejscu
dostarczania lub odbioru (punkt wejścia lub wyjścia
wskazany w pkt 5):
Przewidywana ilość odbieranego paliwa gazowego (wymagane wypełnienie tabeli w m3 lub kWh):
w roku
min. godzinowy [m3/h]
maks. godzinowy [m3/h]
min. dobowy [m3/dobę]
maks. dobowy [m3/dobę]
min. roczny [m3 /rok]
maks. roczny [m3 /rok]
20..... r.
20..... r.
20..... r.
Docelowo: 20.... r.
w roku
20..... r.
20..... r.
20..... r.
Docelowo: 20.... r.
min. godzinowy [kWh/h]
maks. godzinowy [kWh/h]
min. dobowy [kWh/dobę]
maks. dobowy [kWh/dobę]
min. roczny [kWh/rok]
maks. roczny [kWh/rok]
10. Charakterystyka odbioru rocznego:
% poboru rocznego
I
I kwartał
II
III
IV
II kwartał
V
VI
VII
III kwartał
VIII
IX
IV kwartał
XI
X
Razem
XII
100 %
11. Przewidywana ilość dostarczanego paliwa gazowego1:
w roku
20..... r.
20..... r.
20..... r.
Docelowo: 20.... r.
3
min. godzinowe [m /h]
maks. godzinowe [m3/h]
min. dobowe [m3/dobę]
maks. dobowe [m3/dobę]
min. roczne [m3 /rok]
Maks. roczne [m3 /rok]
a)
w tym wyłącznie do dystrybucji:
roczne [tys. m3/rok]
max godzinowe [m3/h]
min godzinowe [m3/h]
b)
w tym wyłącznie do przesyłu:
roczne [tys. m3/rok]
max godzinowe [m3/h]
min godzinowe [m3/h]
12. Charakterystyka dostarczania rocznego1:
% poboru rocznego
I
I kwartał
II
III
IV
II kwartał
V
VI
VII
III kwartał
VIII
IX
X
IV kwartał
XI
Razem
XII
100 %
1
13. Ilości paliwa gazowego obecnie dostarczana lub odbierana do przesyłu, dystrybucji lub magazynowania :
a) we wskazanym w pkt. 5 punkcie wejścia lub wyjścia:



roczne [tys. m3/rok]
maks. godzinowe [m3/h]
min. godzinowe [m3/h]
b) na potrzeby obecnych odbiorców paliwa gazowego2:



roczne [tys. m3/rok]
maks. godzinowe [m3/h]
min. godzinowe [m3/h]
14. Inne wymagania dotyczące parametrów jakościowych paliwa gazowego lub warunków jego dostarczania lub odbioru niż
określone w Instrukcji Ruchu i Eksploatacji Sieci Dystrybucyjnej PSG sp. z o.o. Oddział w ……:
15. Opis wymagań w okresie rozruchu:
1
2
wypełnić jeśli dotyczy
dotyczy dystrybucji
16. Informacje dotyczące potrzeby nawaniania paliwa gazowego:
17. Określenie możliwości korzystania z innych źródeł energii w przypadku przerw lub ograniczeń w dostarczaniu paliwa
gazowego:
18. Inne informacje mające wpływ na ocenę warunków przyłączenia:
19. Sposób odbioru dokumentu:
3
odbiór osobisty w miejscu złożenia
przesłanie pocztą na adres korespondencyjny
Załączniki:
Mapa terenu w skali 1:1000 (1:2000) ze wskazanym punktem wejścia do/wyjścia z systemu dystrybucyjnego PSG sp. z o.o.
Kopia posiadanej koncesji lub promesy koncesji
Analiza prognostyczna potwierdzająca planowane ilości paliwa gazowego dostarczanego lub odbieranego w punkcie wejścia
do/wyjścia z systemu dystrybucyjnego PSG sp. z o.o.
Dla prowadzących działalność gospodarczą wpis do ewidencji działalności (dla Spółek odpis z rejestru przedsiębiorców KRS)
Oświadczenie dotyczące tytułu prawnego wnioskodawcy do korzystania z obiektu lub nieruchomości
Pełnomocnictwo, w przypadku, gdy z wnioskiem występuje pełnomocnik wnioskodawcy jeżeli uprawnienie to nie wynika
dokumentów z w/w dokumentów
UWAGA:
Kopie składanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez radcę prawnego lub notariusza lub
osobę upoważnioną do reprezentowania Wnioskodawcy.
Miejscowość, data
czytelny podpis wnioskodawcy
lub osób reprezentujących wnioskodawcę
.
Wypełnia PSG sp. z o.o.
Numer wniosku:
Data złożenia wniosku:
3
Możliwy jest odbiór dokumentów dotyczących określenia warunków przyłączenia do sieci gazowej i/lub umowy o przyłączenie
przez inną osobę pod warunkiem okazania przy odbiorze tych dokumentów stosownego pełnomocnictwa udzielonego przez
wnioskodawcę. Osobisty odbiór dokumentów możliwy jest tyko w jednostkach obsługi Klienta rozpatrujących wniosek w siedzibach
Oddziału lub Zakładu lub jednostce Sprzedawcy paliwa gazowego.