XXX sc M. Blaszke P. Celiński ul. Tokarska 1A 20

XXX s.c. M. Blaszke P. Celiński ul. Tokarska 1A 20-­‐210 Lublin [email protected] Wypełnić w przypadku chęci odstąpienia od umowy i odesłać na adres sklepu. Ja,........................................................................... informuję o odstąpieniu od umowy sprzedaży następującej/ych rzeczy: 1. .................................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................................. 3. .................................................................................................................................................. 4. .................................................................................................................................................. 5. .................................................................................................................................................. 6. .................................................................................................................................................. Numer dokumentu sprzedaży (faktura/paragon)................................................. Numer zamówienia:................................................. Data zawarcia umowy:.................................................... Data odbioru:....................................................................... Dane Klienta: Imię: ...................................................................................................... Nazwisko: ........................................................................................... Adres (ulica): .................................................................................... Adres (nr domu/mieszkania): ................................................... Adres (kod pocztowy): .................................................................. Adres (miasto): ................................................................................. Telefon: ................................................................................................ Data, podpis Klienta: ..................................................................... .....................................................................