„RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z

„RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z Zaburzeniami Psychicznymi i Niepełnosprawnych Intelektualnie”
Załącznik nr 2
Formularz zgłoszeniowy
„RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z Zaburzeniami Psychicznymi
i Niepełnosprawnych Intelektualnie”
Dane kandydata(ki)
1.
Imię (imiona)
2.
Nazwisko
3.
Data urodzenia
4.
PESEL
5.
Ulica
6.
Nr domu
7.
Nr lokalu
8.
Miejscowość
9.
10.
11.
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
12.
Telefon kontaktowy
Koszalin
zachodniopomorskie
Koszalin
Proszę krótko uzasadnić chęć udziału w projekcie „RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania
Osób z Zaburzeniami Psychicznymi i Niepełnosprawnych Intelektualnie”
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Proszę określić czego oczekuje Pan/i w związku z udziałem w projekcie „RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński
Program Wspierania Osób z Zaburzeniami Psychicznymi i Niepełnosprawnych Intelektualnie”?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Projekt współfinansowany przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu
„Oparcie Społeczne dla Osób z Zaburzeniami Psychicznymi”
„RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z Zaburzeniami Psychicznymi i Niepełnosprawnych Intelektualnie”
Uważam, że udział w projekcie wpłynie na moje życie zawodowe i społeczne w stopniu:
Negatywnym
Obojętnym
Pozytywnym
Czy brał/a Pan/i dotychczasowy udział w projektach/programach ukierunkowanych na aktywizację
społeczno-zawodową?
Tak
Nie
Ja niżej podpisany oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na udział w procedurze rekrutacyjnej mającej określić moją kwalifikowalność
do udziału w projekcie.
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
i przyjmuję
do wiadomości, że Administratorem moich danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy
Społecznej w Koszalinie.
3. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt.2 lub art. 27 ust. 2
pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz.
1182 z późn. zm.);
4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu
„RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób z Zaburzeniami Psychicznymi
i Niepełnosprawnych Intelektualnie”, współfinansowanego przez Ministerstwo Pracy i Polityki
Społecznej w ramach programu „Oparcie społeczne dla Osób z Zaburzeniami Psychicznymi”.
5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielania wsparcia w ramach projektu;
6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
7. Zostałem poinformowany, że projekt „RAZEM ŁATWIEJ – Koszaliński Program Wspierania Osób
z Zaburzeniami Psychicznymi i Niepełnosprawnych Intelektualnie” jest współfinansowany przez
Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej w ramach programu „Oparcie społeczne dla Osób
z Zaburzeniami Psychicznymi”.
8. Zapoznałem się i akceptuję warunki Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie.
………………………………………………………
Data i czytelny podpis kandydata(ki)
Projekt współfinansowany przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu
„Oparcie Społeczne dla Osób z Zaburzeniami Psychicznymi”