Oświadczenie o zgubieniu/zniszczeniu/kradzieży* legitymacji

Dziekanat
Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego
Wyższej Szkoły Policji w Szczytnie
Oświadczenie o zgubieniu/zniszczeniu/kradzieży* legitymacji studenckiej
Wydział: Bezpieczeństwa Wewnętrznego
Forma studiów: stacjonarny / niestacjonarny*
Kierunek: Bezpieczeństwo wewnętrzne
Nr albumu _________________
PESEL
Nazwisko_____________________________________ Imię ___________________________________________
Adres_________________________________________________________________________________________
Stopień: pierwszy/drugi*
Studia: rok 1 / 2/ 3*
grupa szkoleniowa _________
Oświadczam, iż legitymację studencką zgubiłem/am, zniszyłem/am, skradziono mi*.
(w przypadku kradzieży należy dołączyć dokument potwierdzający kradzież sporządzony przez właściwy organ)
Szczytno, dnia __________________________
___________________________________
czytelny podpis studenta
WYDANIE DUPLIKATU LEGITYMACJI
W związku z powyższym, proszę o wydanie duplikatu legitymacji. Za wydanie duplikatu
legitymacji uiściłem/am opłatę w wysokości ____________ (należy załączyć dokument
potwierdzający wpłatę) na konto 98 2030 0045 1110 0000 0252 3930 lub w kasie Wyższej Szkoły
Policji w Szczytnie.
Szczytno, dnia __________________________
___________________________________
czytelny podpis studenta
ODBIÓR DUPLIKATU LEGITYMACJI STUDENCKIEJ
Potwierdzam odbiór legitymacji studenckiej nr ________________________
Szczytno, dnia __________________________
___________________________________
czytelny podpis studenta
* niepotrzebne skreślić