SKIEROWANIE DO HOSPICJUM DOMOWEGO W MIECHOWIE

(Pieczęć jednostki kierującej)
SKIEROWANIE
DO HOSPICJUM DOMOWEGO W MIECHOWIE
32-200 Miechów, ul. Szpitalna 1C
TEL: 664 031 036
FAX: 41 38 90 245
REGON: 290505494
Dane Pacjenta:
Imię i nazwisko……………………………………………….................. PESEL …...………...............…………..
Adres zameldowania ………..………………………………………………...............................…….……………
Przebywa obecnie……………………………………………………...............................………………………….
Dane opiekuna: Imię nazwisko ………………………………..………… stopień pokrewieństwa………………
Adres…………………………………………….....................………telefon kontaktowy………….........………..
Wyrażam zgodę na objęcie opieką przez Hospicjum Domowe w Miechowie
…………………………………………………
(data i podpis Chorego)
Informacje o stanie zdrowia i dotychczasowym przebiegu choroby:
(proszę wypełnić w oparciu o aktualny stan kliniczny i dołączyć kopie dokumentacji medycznych)
Rozpoznanie podstawowe – najbardziej ograniczające prognozę Chorego:
…………………………………………………………………………… ICD 10 ………….
Pozostałe rozpoznania:
…………………………………………………………………………………………………
Narządy, w których potwierdzono obecność przerzutów nowotworowych:
…………………………………………………………………………………………………
Dalsze leczenie onkologiczne (proszę zaznaczyć „x”) :
TAK 
(daty i rodzaj planowanej terapii) ……………………………………………............................
NIE
zdyskwalifikowany do dalszego leczenia onkologicznego

Chory: leżący ,
chodzący samodzielnie ,
chodzący z pomocą .
Najbardziej uciążliwie dla Chorego objawy utrzymujące się pomimo leczenia:
ból , duszność ,
osłabienie ,
brak apetytu ,
biegunka ,
wymioty ,
zaparcia , wodobrzusze  zespół splątaniowy , obrzęki , owrzodzenia .
Odleżyny:
NIE ,
TAK  (lokalizacja i stopień) ……………………………………....
……………………………………………..
data , pieczątka i podpis lekarza kierującego
Dokumenty wymagane przy przyjęciu:



Ksero dowodu osobistego i ubezpieczenia, oryginał do wglądu,
Ksero kart informacyjnych z dotychczasowego leczenia,
Wypełnione przez lekarza skierowanie