Podanie o skierowanie do DPS

………………………………………………..
(imię nazwisko)
………………………………………………
(adres zamieszkania)
Ośrodek Pomocy Społecznej
W ……………………………………….
Ze względu na wiek i stan zdrowia wymagam całodobowej opieki.
Proszę o skierowanie mnie do Domu Pomocy Społecznej w Łętowni.
………………………………………………..
(miejscowość i data)
…………………………………………..
(podpis osoby wnioskującej)

Podobne dokumenty