Kwestionariusz przyjęcia do LO - Liceum Ogólnokształcące w

LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE
im. Bohaterów Powstania Styczniowego
28-366 Małogoszcz, ul. 11 Listopada 14b, tel. 41 3855470
e-mail: [email protected]
www. lomalogoszcz.pl
DANE OSOBOWE KANDYDATA
WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM
PESEL
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Data urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Miejscowość i nr domu
Ulica
Poczta
Kod pocztowy
Adres e - mail
Nr telefonu
Gimnazjum, do którego uczęszcza kandydat
Czy Liceum Ogólnokształcące w Małogoszczu jest szkołą pierwszego wyboru?
TAK
NIE
WYBÓR JĘZYKA OBCEGO
Wybór zaznaczyć
znakiem X
Języki obce
I język obcy obowiązkowy
(kontynuacja po gimnazjum)
Język angielski
II język obcy obowiązkowy
(kontynuacja po gimnazjum)
Język niemiecki
II język obcy obowiązkowy
(poziom początkujący)
Język rosyjski
X
W przypadku II języka obcego grupa językowa nie zostanie utworzona jeśli liczba osób
zainteresowanych będzie mniejsza niż 5.
1
PROPONOWANE PRZEDMIOTY W ZAKRESIE ROZSZERZONYM
I przedmiot
Język polski
Matematyka
Biologia
II przedmiot do wyboru*
III przedmiot do wyboru*
Historia
Wiedza o społeczeństwie
Biologia
Język angielski
Fizyka
Informatyka
Geografia
Język angielski
Chemia
Matematyka
Język angielski
* W przypadku dwóch przedmiotów w II i III rozszerzeniu uczeń dokonuje wyboru jednego
przedmiotu zaznaczając znakiem X.
Szkoła zastrzega sobie prawo zrezygnowania z proponowanego przedmiotu, jeśli liczba
zainteresowanych będzie mniejsza niż 5.
DANE OSOBOWE RODZICÓW
DANE OSOBOWE
MATKI
OJCA
IMIĘ I NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
TEL. KONTAKTOWY
ADRES E - MAIL
 Zapoznałam/łem się z regulaminem rekrutacji do Liceum Ogólnokształcącego
im. Bohaterów Powstania Styczniowego w Małogoszczu.
 Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
oraz danych osobowych córki/syna do celów rekrutacji i prowadzenia dokumentacji
przebiegu nauczania podczas kontynuowania nauki w szkole.
 Wyrażam zgodę na publikację danych dotyczących wizerunku córki/syna w celu promocji
szkoły podczas kontynuowania nauki w szkole oraz po zakończeniu szkoły,
jeżeli nie zmieni się cel ich przetwarzania.
…………………………..
(data i podpis kandydata)
……………………………………
(podpis rodzica)
2