Wniosek o przyjęcie do poradni

……………………………………………………………..
(imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów
lub pełnoletniego ucznia)
Data wpływu
Adres :………………………………………….
…………………………………………………
Telefon:………………………………………..
Wniosek o przyjęcie
do Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Polkowicach
dotyczy:
…………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko dziecka lub pełnoletniego ucznia)
…………………………………………………………………………………………………….
(PESEL lub seria i numer dowodu osobistego)
…………………………………………………………………………………………………...
(data i miejsce urodzenia)
…………………………………………………………………....................................................
(adres zamieszkania dziecka lub pełnoletniego ucznia)
…………………………………………………………………………………………………....
(nazwa i adres przedszkola, szkoły lub placówki
oraz oznaczenie odpowiednio oddziału przedszkolnego, oddziału w szkole lub grupy wychowawczej w placówce )
Forma pomocy psychologiczno-pedagogicznej:
1.Diagnoza
Rodzaj badania …………………………………………………………………………………………………………………..
2.Terapia
Rodzaj terapii …………………………………………………………………………………………………………………...
3. Konsultacje
4.Porada bez badań
5.Inne formy……………………………………………………………………………………………………………………
Dziecko było w poradni TAK / NIE
*wpisz lub podkreśl właściwe
Powód zgłoszenia:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w celu udzielenia pomocy psychologicznopedagogicznej, zgodnie z przepisami ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r.
nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) i przetwarzania, pozyskiwania, przechowywania danych dziedzinowych w systemie
informacji oświatowej (art. 58 i art. 59 ustawy z dnia 15 kwietna2011 r. o systemie informacji oświatowej - Dz. U. z dnia 5
lipca 2011 r. z późniejszymi zmianami).
………………………………………
( miejscowość , data )
……………………………………………….....
( podpis rodziców / opiekunów prawnych
lub pełnoletniego ucznia)
Adnotacje poradni:
Sprawę przekazano do analizy:
…………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko pracownika poradni, stanowisko )
…………………………………………………………………
(data, pieczęć i podpis dyrektora)
Sposób załatwienia sprawy i podjęte decyzje przez poradnię:
…………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… …………
(data, pieczęć i podpis pracownika poradni)
………………………………………………………
(data, pieczęć i podpis dyrektora poradni)