karta zapisu - leonardo.gda.pl

KARTA ZAPISU
WAKACYJNY OBÓZ DLA DZIECI
Imię i nazwisko uczestnika: ................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
PESEL:
..........................................................................................................................................
Telefon kontaktowy z rodzicami: ….................................................................................................................
ZAPISUJĘ MOJE DZIECKO i ZGADZAM SIĘ by wzięło udział w organizowanym przez Szkołę
Podstawową nr 29 w Gdańsku (Fundacji Familijny Poznań), Wakacyjnym Obozie we Wrocławiu w
terminie od 21 do 27 lipca 2014r.
............................................................................
data i podpis rodzica/opiekuna prawnego
INFORMACJE DLA RODZICÓW
Miejsce obozu:
Szkoła Podstawowa nr 99 we Wrocławiu
ul. Głubczycka 3, 52-026 Wrocław
Czas trwania:
21 (Pn) - 27 (Ndz) lipca 2014r.
Wyjazd:
autokarem, spod szkoły (rano)
Powrót:
autokarem, pod szkołę (wieczorem)
Zakwaterowanie:
w Szkole, łóżka typu 'kanadyjki', pościel szkolna
Koszt obozu:
250 zł
Ilość miejsc:
40 (decyduje kolejność zgłoszeń)
Zapisy trwają do 27 czerwca 2014r. Obwiązuje kolejność zgłoszeń.
Zaliczka bezzwrotna: 100 zł składana z wypełnioną Kartą Uczestnika w Sekretariacie Szkoły nr 29.
Kontakt z Kierownikiem: Pani Alicja Grabowska (nauczyciel przyrody)
Co wziąć ze sobą: rzeczy osobiste, lekki prowiant na drogę, osobiste/specyficzne leki, legitymację
szkolną, sprzęt turystyczny/sportowy, ulubione gry/książki, dobre buty, instrument muzyczny,
humor oraz zdrowie, itp... :)
Prosimy by dziecinie nie brały ze sobą wartościowego sprzętu elektronicznego, będzie możliwy
kontakt telefoniczny z dzieckiem z dyżurnego telefonu obozowego (obecny telefon świetlicy
szkolnej): +48 533 337 472
INFORMACJE O UCZESTNIKU
1. Moje dziecko:
Jest leczone z powodu .......................................................................................................................................
Jest pod stałą opieką poradni ..........................................................................................................................
Przyjmuje stałe leki (dawki i częstotliwość) ...................................................................................................
2. Czy kiedykolwiek zdarzały się dziecku i jak często?
Omdlenia ..............................................................................................................................................................
Napady drgawek .................................................................................................................................................
Moczenie nocne ...................................................................................................................................................
Duszności ..............................................................................................................................................................
Bóle głowy ............................................................................................................................................................
Zawroty głowy .....................................................................................................................................................
Bóle brzucha .........................................................................................................................................................
Inne dolegliwości (jakie) ....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Reakcje alergiczne (na co i jak reaguje) .......................................................................................................
Czy dziecko nosi aparat ortodontyczny, okulary, soczewki - Tak / Nie
Jak dziecko znosi jazdę samochodem?
.................................................................................................................................................................................
Inne informacje, które mogą nam pomóc w zapewnieniu bezpiecznego i atrakcyjnego pobytu a
Obozie Wakacyjnym: …......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka, które mają
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki i bezpieczeństwa w czasie pobytu dziecka na Obozie
Wakacyjnym we Wrocławiu.
Równocześnie oświadczam, że moje dziecko przeszło wszystkie obowiązkowe szczepienia ochronne
(Tężec, Błonica, Dur) i jego stan zdrowia kwalifikuje je do uczestnictwa w Obozie Wakacyjnym we
Wrocławiu.
............................................................................
data i podpis rodzica/opiekuna prawnego