dekLaracja PrzynaLeżności - Sojusz Lewicy Demokratycznej

deklaracja przynależności
do Sojuszu Lewicy Demokratycznej
Deklaruję wolę przynależności do Sojuszu Lewicy Demokratycznej, aktywnego uczestniczenia w tworzeniu i realizacji programu
partii, przestrzegania zasad demokracji i koleżeństwa w życiu wewnątrzpartyjnym, moralnego i materialnego wspierania Sojuszu
Lewicy Demokratycznej oraz reguralnego opłacania składek członkowskich.
Składając podpis pod niniejszą deklaracją potwierdzam, iż akceptuje oraz zobowiązuje się przestrzegać statutu oraz przyjętych
celów i zasad programowych Sojuszu Lewicy Demokratycznej.
R
nr deklaracji:
a. Wypełnia deklarujący 1
Dane personalne
R
R
R
1 Imię / imiona
1 NAzwisko
1 wykształcenie
1 nr pesel
1 wykształcenie (kierunek)
Adres zameldowania
1 ulica
1 kod pocztowy
1 nr domu
1 nr lokalu
1 nr domu
1 nr lokalu
1 miejscowość
1 telefon komórkowy
1 telefon stacjonarny
1 adres e-mail
Adres korespondencyjny
( wpisz, gdy je st in ny n iż adre s z am e ldowan ia)
1 ulica
1 kod pocztowy
1 miejscowość
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych
zawartych w niniejszej deklaracji oraz ich przetwarzanie
na potrzeby Sojuszu Lewicy Demokratycznej, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
B. Wypełnia właściwy organ sld
D
D . m
m . R
R
data (dd.mm.rr)
podpis deklarującego
1
1 imię i nazwisko osoby rekomendującej
1 koło nr
podpis rekomendującego
1 nazwa koła
1 województwo
powiat
1 powiat
1 uchwała nr
D
Potwierdzenie
przyjęcia
opłaty wpisowego
1 skarbnik koła (nr / powiat)
D . m
m . R
R
data (dd.mm.rr)
podpis przewodniczącego koła
nr deklaracji:
pln
D
R
D . m
m . R
R
R
R
R
data (dd.mm.rr)
podpis skarbnika koła