ZGŁOSZENIE na stronę internetową

WZÓR
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PRZETARGOWYM
Informacji zawartych w zgłoszeniu nie należy traktować jako oferty
I.
DANE PRZEDSIĘBIORCY ZAINTERESOWANEGO WSPÓŁPRACĄ Z ARM w zakresie
sprzedaży oraz dokonywania wymiany w Składnicach ARM i/lub przechowywania
obejmującego wymianę produktów zbożowych
1
Nazwa Przedsiębiorcy lub imię i nazwisko
Przedsiębiorcy w przypadku osoby fizycznej
2
Adres Przedsiębiorcy (ulica, nr domu, mieszkania,
miejscowość, kod pocztowy)
Dane identyfikacyjne Przedsiębiorcy
KRS
NIP
(wypełnić odpowiednio)
REGON
3
Telefon
4
Faks
5
E-mail
6
Adres do korespondencji
7
8
9
Wykaz osób umocowanych do reprezentowania
Przedsiębiorcy zgodnie ze stosownymi przepisami,
posiadających poświadczenia bezpieczeństwa
osobowego uprawniające do dostępu do informacji
niejawnych o klauzuli co najmniej „Zastrzeżone”.
Wykaz osób umocowanych do reprezentowania
Przedsiębiorcy zgodnie ze stosownymi przepisami,
które złożą wniosek o wydanie przez Prezesa
Agencji Rezerw Materiałowych pisemnego
upoważnienia do informacji niejawnych
1
oznaczonych klauzulą „Zastrzeżone”.
Wykaz osób upoważnionych do kontaktu z ARM
(imię, nazwisko, nr telefonu,
adres e-mail)
…………….………………… …………………………….
Podpis osób uprawnionych do reprezentowania Przedsiębiorcy
1
Szczegółowe informacje w sprawie wydawania upoważnień można uzyskać na stronie internetowej
ARM www.arm.gov.pl /ochrona informacji niejawnych lub poprzez kontakt telefoniczny
z Pełnomocnikiem Prezesa ds. Ochrony Informacji Niejawnych w Agencji, tel. 22 583 83 76 lub
608 513 021.
1
II. DANE DOTYCZĄCE MOŻLIWEJ WSPÓŁPRACY Z ARM
1) Sprzedaż oraz usługa wymiany makaronu przechowywanego w Składnicach ARM
1. Ilość makaronu (świderki), jaka może być zaoferowana przez Przedsiębiorcę do
sprzedaży i świadczenia usługi wymiany makaronu w Składnicach Agencji:
•
Składnica ARM w Leśmierzu …………………..…….… ton
•
Składnica ARM w Zalesiu ……..…………………………ton
2. Przewidywana ilość wymian makaronu przez 3 lata trwania umowy (wymiana powinna
odbywać nie później niż przed upływem 50% okresu minimalnej trwałości towaru oraz
pozwalać zachować wymaganą jakość towaru): ………………………………………………
3. Przewidywana cena sprzedaży na rzecz Agencji Rezerw Materiałowych makaronu
uwzględniająca koszt transportu i koszt palet:
….………….………………….………… (w zł/kg bez VAT)
4. Przewidywane wynagrodzenie za usługę wymiany makaronu w Składnicy ARM w zł /
tonę (bez VAT):
•
Składnica ARM w Leśmierzu …....…..………………………………...(w zł/ tonę bez VAT),
•
Składnica ARM w Zalesiu …..…....…..………………………………..(w zł/ tonę bez VAT),
[Przewidywane wynagrodzenie za usługę wymiany makaronu obejmuje koszty dostarczania
świeżego towaru do magazynu Składnicy Agencji, analiz laboratoryjnych, koszty odbioru i
zagospodarowania wymienianego towaru z magazynu Składnicy Agencji, oraz wszelkich
czynności ciążących na Przedsiębiorcy z tytułu zawartej umowy wymiany].
2) Sprzedaż oraz świadczenie usługi
towaru/towarów przez Przedsiębiorcę
przechowywania
obejmującej
wymianę
1. Ilość towaru, jaka może być zaoferowana do sprzedaży i usługi przechowywania
2
obejmującej wymianę towarów na rzecz Agencji Rezerw Materiałowych :
•
makaron (świderki) …………………………………………………..……… (w tonach)
•
płatki śniadaniowe albo musli:
- płatki śniadaniowe………………………..………………………..……… (w tonach)
- musli ……………………………………..…………………………………. (w tonach)
•
2
suchary ………………………………………….…………………………. … (w tonach)
Wypełnić odpowiednio dla oferowanych towarów
2
2. Magazyn/y, w którym/ch przedsiębiorca planuje przechowywanie z zaznaczeniem czy
jest to magazyn własny/wynajęty/wydzierżawiony/w leasingu2.
makaron (świderki)
magazyn własny/wynajęty/wydzierżawiony/w leasingu:…..….……………….………………
(wpisać właściwe)
województwo………………………………………………………………………………………..
zdolność przechowalnicza ………………………………………………………………….…….
dobowa zdolność załadunkowa ………………………………………………………………….
dobowa zdolność wyładunkowa ………………………………………………………………….
płatki śniadaniowe albo musli:
- płatki śniadaniowe
magazyn własny/wynajęty/wydzierżawiony/w leasingu:…..….……………….………………
(wpisać właściwe)
województwo………………………………………………………………………………………..
zdolność przechowalnicza ………………………………………………………………….…….
dobowa zdolność załadunkowa ………………………………………………………………….
dobowa zdolność wyładunkowa ………………………………………………………………….
- musli
magazyn własny/wynajęty/wydzierżawiony/w leasingu:…..….……………….………………
(wpisać właściwe)
województwo………………………………………………………………………………………..
zdolność przechowalnicza ………………………………………………………………….…….
dobowa zdolność załadunkowa ………………………………………………………………….
dobowa zdolność wyładunkowa ………………………………………………………………….
suchary
magazyn własny/wynajęty/wydzierżawiony/w leasingu:…..….……………….………………
(wpisać właściwe)
województwo………………………………………………………………………………………..
zdolność przechowalnicza ………………………………………………………………….…….
dobowa zdolność załadunkowa ………………………………………………………………….
dobowa zdolność wyładunkowa ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………..……
3. Aktualny sposób ochrony magazynu/magazynów, w którym/których planowane jest
przechowywanie ww. towarów:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
3
4. Magazyny, z których możliwy będzie odbiór towaru, w sytuacji potrzeby szybkiego
reagowania (w celu obniżenia między innymi kosztów transportu):
•
Magazyn
Towar ………………..………………………………………………………………………………….
Województwo ………………………………………………………………………..…………..……..
Ilość towaru możliwa do wydania w ciągu doby…………………………………………………….
•
Magazyn
Towar …………..……………………………………………………………………………………….
Województwo …………………………………………………………………………………………..
Ilość towaru możliwa do wydania w ciągu doby…………………………………………………….
•
Magazyn
Towar ………..………………………………………………………………………………………….
Województwo …………………………………………………………………………………………..
Ilość towaru możliwa do wydania w ciągu doby…………………………………………………….
5. Przewidywana cena sprzedaży na rzecz Agencji Rezerw Materiałowych (w zł/kg bez
VAT)3:
•
makaron (świderki) ………….……………….………………….………… (w zł/kg bez VAT)
•
płatki śniadaniowe albo musli:
- płatki śniadaniowe………………….………………..…………...…..…. (w zł/kg bez VAT)
- musli………………..………………...………………..…………...…..…. (w zł/kg bez VAT)
•
suchary ………………………………………………………..…..………… (w zł/kg bez VAT)
6. Przewidywane wynagrodzenie za usługę przechowywania obejmującą wymianę towarów
(w zł/tonomiesiąc bez VAT)3:
•
makaron (świderki) …………………………….…………..……(w zł/tonomiesiąc bez VAT)
•
płatki śniadaniowe albo musli:
- płatki śniadaniowe ……. ……………………………………. (w zł/tonomiesiąc bez VAT)
- musli ……………………………………………………………. (w zł/tonomiesiąc bez VAT)
•
suchary ………………………….…………..…………….…...… (w zł/tonomiesiąc bez VAT)
[Zryczałtowana stawka za usługę przechowywania obejmuje m. in. koszty: utrzymania
odpowiedniej jakości i warunków przechowywania zgodnie z obowiązującymi przepisami,
analiz laboratoryjnych, czynności związanych z wymianą, ochrony magazynu, poddania
się kontroli, ewidencjonowania, inwentaryzacji, zapewnienia wydania i załadunku na
środki transportu oraz wszelkich czynności ciążących na Przedsiębiorcy z tytułu zawartej
umowy na usługę przechowywania]
3
Wypełnić odpowiednio dla oferowanych towarów
4
III DANE DOTYCZĄCE TOWARU ORAZ POZOSTAŁE WYMAGANIA
1. Deklarowany przez Przedsiębiorcę (producenta) okres minimalnej trwałości towarów,
przechowywanych w warunkach określonych w pkt. 2.4
•
makaron (świderki) …………………………..…………(w miesiącach)
(dotyczy dwóch przedmiotów zamówienia)
•
płatki śniadaniowe albo musli:
- płatki śniadaniowe …………………………..……….…(w miesiącach)
- musli ……………………………………………………... (w miesiącach)
•
suchary ………………………….………………………..(w miesiącach)
2. Wymagania w zakresie warunków przechowywania towarów,
określone przez
Przedsiębiorcę jako producenta:4
•
makaron (świderki) …………………………..…………(w miesiącach)
(dotyczy dwóch przedmiotów zamówienia)
- temperatura w magazynie: ………...°C
- wilgotność pomieszczeń magazynowych …………………………………………………..
-inne wymagania:
………………………………………………………………………………………………..……
•
płatki śniadaniowe albo musli:
- płatki śniadaniowe
- temperatura w magazynie: ………...°C
- wilgotność pomieszczeń magazynowych ……………………………………………….…..
-inne wymagania:
……………………………………………………………………………………………………..
- musli
- temperatura w magazynie: ………...°C
- wilgotność pomieszczeń magazynowych ……………………………………………….…..
-inne wymagania:
……………………………………………………………………………………………………..
•
suchary
- temperatura w magazynie: ………...°C
- wilgotność pomieszczeń magazynowych …………………………………….……………..
-inne wymagania: ………………………………………………………………………………..
3. Czy przedsiębiorca posiada infrastrukturę transportową:
TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)
4. Charakterystyka towaru (Tabela Nr 1)
4
Wypełnić odpowiednio dla oferowanych towarów
5
Tabela Nr 1. CHARAKTERYSTYKA TOWARU
Towar
Nazwa handlowa
Rodzaj
opakowania
Gramatura
opakowania
Skład surowcowy
5
Parametry jakościowe
6
Dobowa
zdolność
produkcyjna
makaron
(świderki)
płatki
śniadaniowe
musli
suchary
5
6
Wypełnić odpowiednio do wybranych towarów
Zgodnie z normą Nr……………………., przepisami ……………., itp.
6