Data ………………………

Załącznik Nr 4E do Zarządzenia Nr 104/2015 Prezydenta Miasta Sopotu z dnia 04 marca 2015r.
Sopot, dnia ……………………………………
SPRAWOZDANIE
z realizacji inwestycji polegającej na poprawie efektywności energetycznej polegającej na
zainstalowaniu odnawialnych źródeł energii
określonej w umowie nr …………………. z dnia ………………………
CZĘŚĆ I Sprawozdanie merytoryczne
1. Informacja o zainstalowaniu odnawialnych źródeł energii
W budynku położonym w Sopocie przy ul. …………………………….. zainstalowano ….. szt.
2
kolektory słoneczne i/lub moduły fotowoltaiczne i/lub pompę ciepła-podać typ ; powierzchnię w m ,
moc.
Przed instalacją kolektorów słonecznych i/lub pompy ciepła roczne zużycie gazu wynosiło
3
………..m /kWh, po zainstalowaniu kolektorów prognozowany spadek rocznego zużycia gazu
wyniesie …. %.
b)Przed instalacją modułów fotowoltaicznych roczne zużycie energii elektrycznej wynosiło
………..kWh, po zainstalowaniu modułów fotowoltaicznych prognozowany spadek rocznego zużycia
energii elektrycznej wyniesie …. %.
2. Wykonawca robót
Nazwa: ……………………………………………………………………………………….
Adres siedziby: ………………………………………………………………………………
NIP …………………………………………………………………………………………….
3. Oświadczenie wykonawcy
Oświadczam, że prace związane z instalacją odnawialnego źródła energii w budynku w Sopocie przy
ul. …………………………………………………… w postaci
…………………………………………………………………………………………………
zostały wykonane prawidłowo, zgodnie z dokumentacją projektową.
…………………………………………………………………………………………….
(data i czytelny podpis osób uprawnionych do występowania w imieniu wykonawcy)
4. Termin realizacji poszczególnych prac
Wyszczególnić wykonane prace w zakresie dotowanej inwestycji
Termin realizacji
1.
2.
3.
4.
Strona 1 z 3
Załącznik Nr 4E do Zarządzenia Nr 104/2015 Prezydenta Miasta Sopotu z dnia 04 marca 2015r.
CZĘŚĆ II Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania
Całkowite koszty kwalifikowane
zł
%
Koszty pokryte z udzielonej dotacji
Koszty pokryte ze środków finansowych
własnych
Razem
100%
2. Zestawienie faktur/rachunków
Nazwa wydatku
Data
faktury
Nr faktury
Kwota
wydatku
RAZEM
CZĘŚĆ III Dodatkowe informacje
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIE DOTOWANEGO
Oświadczam, że :
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Dotowanego,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym
stanem prawnym i faktycznym
…………………………………………………………………………………………………………
(czytelny podpis/y Dotowanego)
Strona 2 z 3
Załącznik Nr 4E do Zarządzenia Nr 104/2015 Prezydenta Miasta Sopotu z dnia 04 marca 2015r.
ZAŁĄCZNIKI DO SPRAWOZDANIA
1.
kopie faktur/rachunków – oryginały do wglądu - do potwierdzenia zgodności z oryginałem;
2. dokumentacja fotograficzna z zakończenia realizacji inwestycji;
Wnioskodawca oświadcza, że jest właścicielem majątkowych praw autorskich, bez ograniczeń
co do terytorium, czasu, liczby egzemplarzy, w zakresie dokumentacji zdjęciowej załączonej
do niniejszego dokumentu oraz oświadcza, że udziela Gminie Miasta Sopotu niewyłącznej,
nieodpłatnej i na czas nieokreślny, licencji na używanie dokumentacji fotograficznej do
realizacji niniejszego wniosku, w tym do wprowadzenia do pamięci komputera, wprowadzanie
na strony internetowe Gminy Miasta Sopotu, publikowanie części lub całości, oryginału, kopii i
opracowań
……………………………………………………………… (podpis Wnioskodawcy)
3. protokół odbioru zakończonych robót;
4. inne ……………………………………………………………………………………………
CZĘŚĆ IV – Zatwierdzenie sprawozdania i rozliczenia - Wypełnia Gmina Miasta Sopotu
UWAGI:
Obliczony efekt ekologiczny:
a) W przypadku instalacji kolektorów słonecznych
Przed
modernizacją
Po modernizacji
X
X
Redukcja
pyły ogólne (Mg/rok)
SO2 (Mg/rok)
NOx (Mg/rok)
CO (Mg/rok)
CO2 (Mg/rok)
Emisja równoważna
(Mg/rok)
b) W przypadku instalacji fotowoltaicznej
Uzyskana średnioroczna ilość energii elektrycznej pochodzącej z instalacji fotowoltaicznej
wynosi …………. kWh/rok.
c) W przypadku instalacji pompy ciepła
Rodzaj pompy: ………………………………….. ;
ilość szt. ……………;moc zainstalowana ………. kW.
Pracownik merytoryczny (data podpis) -
Naczelnik Wydziału (data podpis) Strona 3 z 3