Dodatek Aktywizacyjny - Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

……………………………..
Myszków, dn. …………………
( nazwisko i imię )
…………………………….
( adres zamieszkania )
…………………………….
PESEL
…………………………………..
Nr telefonu
Powiatowy Urząd Pracy
w Myszkowie
ul. Partyzantów 21
42-300 Myszków
Wniosek o przyznanie dodatku aktywizacyjnego
Na podstawie art. 48 ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.), proszę o przyznanie dodatku
aktywizacyjnego w związku z podjęciem w dniu..………………………………….………………
zatrudnienia, innej pracy zarobkowej z własnej inicjatywy / w wyniku skierowania przez
Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie*) w …………………………………………………..
………………………….……………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………
( pełna nazwa zakładu pracy lub nazwisko pracodawcy)
Nadmieniam, że do dnia podjęcia pracy posiadałam/łem prawo do zasiłku dla bezrobotnych.
Do wniosku dołączam/dołączę* kserokopię umowy zawartej z pracodawcą.
Po upływie miesiąca kalendarzowego, w którym został złożony wniosek, zobowiązuję się
dostarczyć:
 oryginał zaświadczenia o przepracowanym okresie od dnia podjęcia pracy oraz
 oświadczenie o kontynuowaniu zatrudnienia.
Dokumenty te złożę najpóźniej do 14-ego dnia kolejnego miesiąca.
Zostałem(am) poinformowany(a), że w przypadku nieprzedłożenia w/w dokumentów nastąpi
odmowa przyznania prawa do dodatku aktywizacyjnego.
Wypłaty dodatku aktywizacyjnego proszę dokonywać na rachunek bankowy:
Nazwa banku i nr rachunku: ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku o
przyznanie dodatku aktywizacyjnego zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych ( tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 992 z późn. zm. )
……………………………………
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
UWAGA! Dodatek aktywizacyjny przysługuje od daty złożenia wniosku, jednak nie wcześniej niż od
dnia podjęcia pracy. Wniosek można złożyć najwcześniej w dniu podjęcia zatrudnienia, innej pracy
zarobkowej.
1
INFORMACJA
DOTYCZĄCA PRZYZNAWANIA DODATKU AKTYWIZACYJNEGO
PODSTAWA PRAWNA:
1.
Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jedn. Dz. U. z 2016r., poz. 645 późn. zm.)
2.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 18 sierpnia 2009 r.
w sprawie szczegółowego trybu przyznawania zasiłku dla bezrobotnych, stypendium i dodatku
aktywizacyjnego ( Dz. U. z 2014r. poz. 1189 )
I. Dodatek aktywizacyjny przyznaje się osobie bezrobotnej posiadającej prawo do zasiłku po
udokumentowaniu podjęcia pracy od dnia złożenia wniosku, jeżeli:
1) podjęła zatrudnienie w wyniku skierowania z powiatowego urzędu pracy w niepełnym wymiarze czasu
pracy i otrzymuje wynagrodzenie niższe od minimalnego wynagrodzenia za pracę
2) podjęła zatrudnienie lub inną pracę zarobkową z własnej inicjatywy.
Użyte we wniosku pojęcia oznaczają:
 zatrudnienie – wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz
umowy o pracę nakładczą;
 inna praca zarobkowa – wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy
agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej
spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych.
II. Dodatek aktywizacyjny przysługuje osobie uprawnionej w przypadku:
1) o którym mowa w pkt. I.1) – w wysokości stanowiącej różnicę między minimalnym wynagrodzeniem
za pracę a otrzymywanym wynagrodzeniem, nie więcej jednak niż 50% zasiłku podstawowego przez okres,
w jakim przysługiwałby bezrobotnemu zasiłek.
2) o którym mowa w pkt. I.2) – w wysokości do 50% zasiłku podstawowego, przez połowę okresu, w jakim
przysługiwałby bezrobotnemu zasiłek
III. Dodatek aktywizacyjny nie przysługuje w przypadku:
1) podjęcia pracy ze skierowania Urzędu, w ramach prac interwencyjnych, robót publicznych lub na
stanowisko, którego koszty wyposażenia lub doposażenia zostały zrefundowane z Funduszu Pracy, zgodnie
z art. 46 ust.1 pkt 1,
2) podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej u pracodawcy,
u którego był zatrudniony lub wykonywał inną pracę zarobkową bezpośrednio przed zarejestrowaniem jako
bezrobotny,
3) podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej za granicą
Rzeczypospolitej Polskiej u pracodawcy zagranicznego.
4) przebywania na urlopie bezpłatnym.
IV. Nie mają prawa do dodatku aktywizacyjnego podejmujący pracę w okresie karencji.
V. Do wniosku załącza się:
- potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię umowy o pracę, umowy zlecenie, umowy o dzieło,
umowy agencyjnej itp.,
- zaświadczenie określające okres zatrudnienia i wysokość wynagrodzenia,
- oświadczenie wnioskodawcy o kontynuowaniu zatrudnienia.
VI. Wzór wniosku, oświadczenia i zaświadczenia można uzyskać w punkcie informacyjnym Powiatowego
Urzędu Pracy w Myszkowie oraz pobrać ze strony internetowej Urzędu (www.pupmyszkow.pl).
VII. Wypłata dodatku aktywizacyjnego dokonywana jest z dołu, za okresy miesięczne. Dodatek
aktywizacyjny za niepełny miesiąc ustala się dzieląc kwotę dodatku przez 30 i mnożąc przez liczbę dni
kalendarzowych przypadających w okresie, za który świadczenie przysługuje.
2
VIII. Wypłata dodatku aktywizacyjnego uzależniona jest od dostarczenia w każdym miesiącu:
- oświadczenia pracownika uprawnionego do dodatku.
IX. O przyznaniu lub odmowie przyznania dodatku aktywizacyjnego, Powiatowy Urząd Pracy w
Myszkowie powiadamia wnioskodawcę w formie decyzji administracyjnej w terminach
wynikających z przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. Oświadczam, iż
zostałem(am) poinformowany(a), że w związku z oczekiwaniem na dokumenty niezbędne do
merytorycznego rozstrzygnięcia sprawy, zgodnie z art. 35 § 3 kodeksu postępowania
administracyjnego (Dz. U. z 2016r. poz. 23), decyzja kończąca postępowanie i określająca
uprawnienia odnośnie dodatku aktywizacyjnego zostanie wydana w terminie do dwóch miesięcy od
dnia przyjęcia wniosku.
X. Dokumenty niezbędne do przyznania i wypłacania dodatku aktywizacyjnego składa się:
w Sekretariacie Urzędu- pok.220 lub przesyła pocztą.
XI. Należy bezzwłocznie poinformować PUP w Myszkowie o wszelkich zmianach mających
wpływ na prawo do dodatku aktywizacyjnego, a w szczególności:
- ustaniu zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej,
- zmianie pracodawcy,
- przebywaniu na urlopie bezpłatnym
XII. Zwrot nienależnie pobranego dodatku aktywizacyjnego:
1.
2.
3.
4.
Dodatek aktywizacyjny wypłacony na podstawie nieprawdziwych oświadczeń lub dokumentów albo
w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie
przez osobę pobierającą dodatek jest świadczeniem pobranym nienależnie.
Nienależnie pobranym świadczeniem jest także dodatek aktywizacyjny wypłacony pomimo
zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do jego pobierania, jeżeli pobierający dodatek
był o tych okolicznościach pouczony.
Nienależnie pobrany dodatek aktywizacyjny podlega zwrotowi w terminie 14 dni od dnia doręczenia
decyzji zobowiązującej do zwrotu.
Ściągnięcie nienależnie pobranego dodatku aktywizacyjnego następuje na podstawie przepisów o
postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Powiatowy Urząd Pracy informuje, iż jest zobowiązany do poboru miesięcznej zaliczki na podatek
dochodowy od naliczonego dodatku aktywizacyjnego na podstawie ustawy o podatku
dochodowym od osób fizycznych (tekst jedn. Dz. U. z 2012r. , poz. 361 z późn. zm).
Zaliczkę pobiera się w wysokości 18% przychodu i pomniejsza o 1/12 kwoty wolnej od podatku.
W związku z powyższym osoba pobierająca dodatek aktywizacyjny powinna o tym fakcie
powiadomić pracodawcę na podstawie pisemnego oświadczenia.
Zapoznałem(am) się z informacją ………………………………………………………………
podpis wnioskodawcy)
Podpisaną informację należy załączyć do wniosku o przyznanie dodatku aktywizacyjnego
3