formularz_zgloszeniowy_konkurs_plastyczny2

Projekt dofinansowany środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do konkursu plastycznego
„Nasz wspólny cel to czyste środowisko”
organizowanego przez Stowarzyszenie Inicjatyw Społecznych i Kulturalnych „PRO PERSONA”
w Jędrzejowie, współfinansowanego przez ze środków Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej w Kielcach
Imię i nazwisko uczestnika:
Wiek/klasa:
Adres i numer telefonu kontaktowego
Adres e-mail.
Tytuł pracy:
………………………….……………..
(miejscowość, data)
………………………….……………..
(podpis rodzica/opiekuna)
Projekt dofinansowany środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Kielcach
Wyrażam zgodę na:
1) uczestnictwo dziecka ………………………………...…………….…………………………………...…
(imię i nazwisko uczestnika/dziecka)
w Konkursie plastycznym "Nasz wspólny cel to czyste środowisko" organizowanym przez
Stowarzyszenie
Inicjatyw
Społecznych
i
Kulturalnych
„PRO
PERSONA”
w
Jędrzejowie,
współfinansowanego przez ze środków Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
w Kielcach
2) przetwarzanie danych osobowych ………………………...…..…………………………………………
(imię i nazwisko uczestnika/dziecka)
na potrzeby Konkursu plastycznego "Nasz wspólny cel to czyste środowisko" zgodnie z § 7 ust. 1
„Regulaminu konkursu plastycznego…” i ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.
(Dz.U. z 2014 r., poz. 1182).
…………………………………….……………………………
(data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka)
Oświadczam, że:
1) zapoznałem/am się z zapisami „Regulaminu konkursu plastycznego "Nasz wspólny cel to czyste
środowisko" i akceptuję wszystkie jego postanowienia;
2) praca złożona na Konkurs plastyczny "Nasz wspólny cel to czyste środowisko” została wykonana
samodzielnie przez: …………………………………………………………………………
(imię i nazwisko uczestnika/dziecka)
3) w momencie przekazania pracy na Konkurs plastyczny "Nasz wspólny cel to czyste środowisko"
przenoszę na rzecz Stowarzyszenia Inicjatyw Społecznych i Kulturalnych „PRO PERSONA”
w Jędrzejowie nieodpłatnie na własność pracę:
………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko uczestnika/dziecka)
w zakresie określonym w § 9 ust. 1 „Regulaminu konkursu plastycznego "Nasz wspólny cel to czyste
środowisko” bez odrębnej umowy oraz wyrażam zgodę na dokonywanie przez Stowarzyszenia Inicjatyw
Społecznych i Kulturalnych „PRO PERSONA” w Jędrzejowie opracowań pracy, zgodnie z § 9 ust 2
„Regulaminu konkursu plastycznego…”.
…………………………………….……………………………
(data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka
2/2