Formularz zmiany danych

FORMULARZ ZMIANY DANYCH
UMOWA GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
PROSIMY O WPISYWANIE DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwa Ubezpieczającego (Pracodawcy)
DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO
Właściciel Pracownik Małżonek Imię Partner Życiowy Nazwisko
Pełnoletnie Dziecko Data urodzenia D D M M R R R R Telefon E-mail
SZCZEGÓŁY WPROWADZONYCH ZMIAN
W przypadku zmiany adresu korespondencyjnego prosimy uzupełnić poniższe pola:
Adres po zmianie
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy Nr mieszkania
Miejscowość
W przypadku zmiany nazwiska prosimy uzupełnić poniższe pole:
Nazwisko po zmianie
W przypadku zmiany Uposażonych prosimy uzupełnić poniższe pola:
Uposażeni po zmianie
NAZWISKO I IMIĘ
DATA
URODZENIA
ADRES DO KORESPONDENCJI
POKREWIEŃSTWO
PROCENT
ŚWIADCZENIA
W przypadku, gdy Uposażony jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej:
Obywatelstwo Nr paszportu lub serię i nr karty pobytu W przypadku innych zmian (np. nr telefonu, adres e-mail) prosimy uzupełnić poniższe pole:
W przypadku zmiany Wariantu ubezpieczenia prosimy uzupełnić poniższe pola:
UWAGA! Zmiana Wariantu jest możliwa zgodnie z warunkami Umowy ubezpieczenia i pod warunkiem akceptacji poniższych oświadczeń:
Wariant po zmianie Składka zł.
Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszego Formularza zmian nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, w hospicjum ani w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, na zasiłku rehabilitacyjnym, urlopie macierzyńskim/tacierzyńskim, urlopie bezpłatnym i nie orzeczono w stosunku do mnie niezdolności do pracy.
W przypadku przebywania na zwolnieniu lekarskim, prosimy o podanie przyczyny tego zwolnienia ………………............................…………………………………..…
D D M M R R R R
Data wypełnienia Formularza
Czytelny podpis Ubezpieczonego
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA, al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575, Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony.
M-003-GB/WZD/III
Oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie (zwana dalej
„Pramerica”), przy al. Jana Pawła II 17, 00‒854 Warszawa, o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. Wyrażam
zgodę na przetwarzanie przez Pramerica, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 r. 1182 ze zm.) moich
danych osobowych, w tym danych o stanie mojego zdrowia, w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Pramerica, w tym z zawarciem Umowy ubezpieczenia
i jej wykonywaniem oraz w celach archiwalnych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Wyrażam zgodę, aby Pramerica przekazała moje dane osobowe zawarte
w niniejszym Wniosku za granicę firmie reasekuracyjnej, jeśli będzie to wymagane w związku z warunkami reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych Pramerica.
Wyrażam zgodę na uzyskanie przez Pramerica – na jej wniosek – od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które
udzielały lub będą mi udzielały świadczeń zdrowotnych, informacji – w tym kopii dokumentacji medycznej – o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego
i weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, ustaleniem prawa do Świadczenia z zawartej na moją rzecz Umowy ubezpieczenia i wysokością
Świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych.
Wyrażam zgodę na udostępnianie przez Narodowy Fundusz Zdrowia na wniosek Pramerica, w związku z weryfikacją danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa
do Świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokości tego Świadczenia, danych (w tym nazw i adresów) świadczeniodawców w rozumieniu ustawy z dnia
27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r., nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), którzy udzielali mi świadczeń
opieki zdrowotnej.