ml_CG01-F2_CL G-01 i CL G-02.cdr

Grupowe ubezpieczenie
Zgłoszenie roszczenia z tytułu zgonu
Oświadczenie zgłaszającego
CL G-01
F
Nazwa zakładu pracy /
Ubezpieczającego
Numer Polisy
Imię i nazwisko
Ubezpieczonego
Ostatnie miejsce
zameldowania
Data zgonu
Ubezpieczonego
Data urodzenia
Ubezpieczonego
O
Nazwisko
panieńskie
Obywatelstwo
D D
M M
R R
Miejsce zgonu
(nazwa placówki, adres)
D D
M M
R R
Miejsce urodzenia
1. Przyczyna zgonu.
2. Daty wystąpienia pierwszych objawów choroby będącej przyczyną zgonu lub data i okoliczności wypadku.
3. Prosimy wymienić nazwisko lekarza lub/oraz nazwy placówek medycznych, w których prowadzono leczenie w okresie ostatnich trzech lat.
Nazwisko / Placówka
Data
Adres
od
Przyczyna
do
Nazwisko / Placówka
Data
Adres
od
Przyczyna
do
4. Imię i nazwisko lekarza, adres placówki podstawowej opieki zdrowotnej.
5. Czy miały miejsce jakiekolwiek inne dodatkowe fakty, które w Pana/i przekonaniu mogłyby pomóc Towarzystwu w rozpatrzeniu Pana/i roszczenia?
6. W jakim charakterze zgłasza Pan/i roszczenie?
7. Imię i nazwisko
Uposażonego
8. Data urodzenia
Uposażonego
Pełnomocnika Uposażonego
Nazwisko
panieńskie
D D
M M
PESEL
Adres
korespondencyjny
Uposażonego
Przedstawiciela Ustawowego Uposażonego
Uposażonego
R R
Miejsce urodzenia
Uposażonego
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr lokalu
Telefon
Dyspozycja przekazania przyznanego świadczenia
W związku z przysługującą mi kwotą świadczenia z tytułu zawartej z Amplico Life S.A. Umowy ubezpieczenia, proszę o przekazanie należnej mi kwoty:
a) przelewem na wskazany numer konta
Nazwa banku
Numer rachunku
bankowego
Nazwisko i imię
właściciela rachunku
Adres
właściciela rachunku
b) przekazem pocztowym na wskazany adres
Nazwisko i imię
Adres
1) Numer
Wniosku / Polisy
c) na poczet nowego Wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia lub istniejącej Polisy
2) Numer
Kwota
Wniosku / Polisy
Kwota
W przypadku braku wypełnionej Dyspozycji świadczenie zostanie wypłacone przekazem pocztowym na adres do korespondencji podany Towarzystwu.
Ja niżej podpisany/a, oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące.
Tak
Podpis powinien być zgodny ze wzorem podpisu z kopii załączonego dokumentu tożsamości.
Miejscowość i data
Podpis Uposażonego / Przedstawiciela Ustawowego
Uposażonego / Pełnomocnika Uposażonego
Amplico Life Pierwsze Amerykańsko-Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 11.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. Amplico Life S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlifeamplico.pl
Amplico Life S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
Nie
CG01-F2 © Amplico Life S.A., 2012
Oświadczenie
Przyjmuję do wiadomości, iż Amplico Life S.A. przetwarzać będzie moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz
Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu w celu wykonania obowiązków wynikających z jej treści.
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji identyfikacyjnych i teleadresowych przez spółki
powiązane z Amplico Life S.A. w rozumieniu kodeksu spółek handlowych w celu promocji i marketingu oferowanych przez nie produktów i usług.
Niniejszym oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz że mam prawo wglądu do moich danych osobowych
oraz prawo ich poprawiania.
Grupowe ubezpieczenie
Oświadczenie lekarza*
CL G-02
F
O
Imię i nazwisko
zmarłego /
Ubezpieczonego
Data urodzenia
D D
M M
R R
D D
M M
R R
Ostatnie miejsce zamieszkania
1. Data zgonu.
2. Miejsce zgonu (jeśli w szpitalu lub innej placówce medycznej, prosimy podać nazwę i adres).
3. Przyczyna zgonu:
Okres między początkiem
objawów a zgonem
Okres między początkiem
objawów a zgonem
Okres między początkiem
objawów a zgonem
Bezpośrednia
Wtórna
Wyjściowa
4. Czy była przeprowadzona sekcja zwłok?
Jeśli „Tak”, przez kogo była wykonana i co stwierdzono?
Tak
Nie
5. Jeśli śmierć nastąpiła wskutek wypadku, samobójstwa lub zabójstwa, prosimy podać okoliczności zdarzenia (także inne ważne informacje dotyczące śmierci lub stanu zdrowia zmarłego).
6. Czy pacjent był leczony w ciągu ostatnich pięciu lat?
Tak
Nie
Rodzaj choroby /
obrażenia
Placówka medyczna,
rodzaj leczenia lub
badań diagnostycznych
Rodzaj choroby /
obrażenia
Placówka medyczna,
rodzaj leczenia lub
badań diagnostycznych
Data
D D
M M
R R
Data
D D
M M
R R
7. Kiedy udzielił/a Pan/i pierwszej i ostatniej porady lekarskiej podczas ostatniej choroby?
*Prosimy o wypełnienie formularza, stosując nazwy zgodne z międzynarodową klasyfikacją chorób, urazów i przyczyn zgonów.
Miejscowość i data
Pieczęć i podpis lekarza
Adres i nr telefonu lekarza
Oświadczenie pracodawcy
Nazwa i adres
Ubezpieczającego (pieczęć)
Numer Polisy
Imię i nazwisko
ubezpieczonego
pracownika
Data zatrudnienia
Ubezpieczonego
Data przejścia
na rentę
Od kiedy pracownik
przestał wypełniać swoje
obowiązki służbowe
Data objęcia
ubezpieczeniem
Data rozwiązania
umowy o pracę
Oświadczenie Ubezpieczającego
Niniejszym oświadczam, że wyżej wymieniony Ubezpieczony w dniu zgonu był objęty ubezpieczeniem grupowym oraz nie złożył rezygnacji z uczestnictwa w ubezpieczeniu.
Miejscowość i data
Podpis i pieczęć osoby
występującej w imieniu Ubezpieczającego
Informacje dla zgłaszającego roszczenie
Formularz Zgłaszającego roszczenie – winien być wypełniony przez osobę lub osoby uprawnione do wypłaty świadczenia.
W przypadku, kiedy Uposażonych jest więcej niż jeden, każdy winien wypełnić osobny formularz CL G-01.
Jeżeli Uposażony jest niepełnoletni, w jego imieniu formularz wypełnia opiekun prawny, który wypełnia dodatkowo stosowne Oświadczenie o sprawowaniu opieki prawnej.
Jeżeli jeden z Uposażonych nie żyje, niezbędne jest załączenie oryginalnego skróconego aktu zgonu zmarłego Uposażonego.
Formularz Oświadczenie lekarza wypełnia lekarz stwierdzający zgon i potwierdzający przyczynę zgonu.
W przypadku roszczenia złożonego przez więcej niż jednego Uposażonego formularz CL G-02 wypełnia się tylko raz.
Warunkiem rozpatrzenia roszczenia jest załączenie do wypełnionego formularza dodatkowych dokumentów:
– kopii dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy) każdego Uposażonego potwierdzonego notarialnie za zgodność z oryginałem lub przez Specjalistkę ds. Obsługi Klienta
Agencji Amplico Life,
– kopii dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę zgonu (rozpoznanie i leczenie choroby będącej przyczyną zgonu), karty statystycznej do aktu zgonu,
– oryginalnego skróconego odpisu aktu zgonu,
– jeżeli obrażenia powstały w wyniku wypadku, którego okoliczności badała jednostka Policji lub Prokuratury – kopii postanowienia kończącego wydanego przez ww. organ lub wskazanie jej
adresu,
– jeżeli obrażenia powstały w trakcie wykonywania obowiązków służbowych (w drodze do/z pracy) – kopii protokołu powypadkowego z zakładu pracy.
W szczególnych i uzasadnionych przypadkach Towarzystwo zastrzega sobie prawo żądania innych informacji i dokumentów.
Amplico Life Pierwsze Amerykańsko-Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 11.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. Amplico Life S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlifeamplico.pl
Amplico Life S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.