Ocena rezultatów leczenia zmiażdżeniowego urazu stopy

DONIESIENIA KLINICZNE
Jacek LORKOWSKI
Marek TRYBUS
Waldemar H£ADKI
Leszek BRONGEL
Ocena rezultatów leczenia zmia¿d¿eniowego
urazu stopy – opis przypadku
Estimation of foot crush injury treatment results
– case report
Klinika Medycyny Ratunkowej i Obra¿eñ
Wielonarz¹dowych II Katedry Chirurgii Ogólnej
Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie
(Kierownik Katedry:
Prof. dr hab. med. Danuta Karcz
Kierownik Kliniki:
Dr hab. med. Leszek Brongel
Dodatkowe s³owa kluczowe:
uraz zmia¿d¿eniowy
stopa
pedobarografia
rozk³ad nacisków
Additional key words:
crush injury
foot
pedobarography
underfoot pressure distribution
Celem tej pracy by³a ocena rezultatów leczenia 37-letniego chorego po
urazie zmia¿d¿eniowym stopy. Po zakoñczeniu leczenia ortopedycznego i
rehabilitacyjnego wykonano badanie
fizykalne, radiologiczne i pedobarograficzne oceniaj¹c wydolnoœæ biomechaniczn¹ stopy. Uzyskano zadowalaj¹cy
wynik leczenia.
The aim of the study was to estimate results of a 37-year-old man after foot crush injury treatment. Clinical, radiological and pedobarographic
examinations were used in the patient's analysis. The result of therapy
was successful.
Wstêp
Analiza wyników leczenia urazów
uwzglêdnia wiele nowoczesnych technik diagnostycznych. Jedn¹ z nich jest pedobarografia, umo¿liwiaj¹ca obiektywn¹ ocenê biomechanicznej wydolnoœci stóp [4,6,7,8,9].
Celem pracy by³o przedstawienie rezultatów
leczenia rozleg³ego, zmia¿d¿eniowego urazu stopy z uwzglêdnieniem wyników badania pedobarograficznego.
u chorego wykonano badanie podmiotowe, fizykalne, radiologiczne i pedobarograficzne. Celem obiektywizacji
wyników badania podmiotowego i fizykalnego zastosowano skalê oceny AOFAS (AOFAS Clinical Rating System) [5]. Diagnostykê uzupe³niono badaniem radiologicznym i pedobarograficznym. Celem oceny rozk³adu nacisków na podeszwowej stronie stóp zastosowano klasyfikacjê w³asn¹ skonstruowan¹ w oparciu o podzia³y Blomgren i Cavanagh'a [8]. Grupê kontroln¹ w badaniu pedobarograficznym stanowi³o 20 osób w podobnym wieku bez chorób systemowych i patologii w zakresie narz¹du ruchu.
W badaniu podmiotowym stwierdzono u chorego
okresowo pojawiaj¹ce siê dolegliwoœci bólowe o natê¿eniu 1/10-2/10 (wg skali numerycznej). Badanie fizykalne wykaza³o pe³ne wygojenie skóry, bez bolesnych
blizn i bez zmian troficznych (rycina 2). W obrêbie ty³ostopia stwierdzono zmniejszenie poduszki t³uszczowej
pod guzem piêtowym. Zakres ruchomoœci w zachowanych stawach oceniono jako poprawny (ograniczenie zakresu ruchomoœci w stawie skokowo-goleniowym o 20
stopni w stosunku do drugiej koñczyny). Kinematykê
chodu uznano za poprawn¹ – chory chodzi samodzielnie, u¿ywaj¹c wk³adek ortopedycznych odci¹¿aj¹cych
guz piêtowy oraz ortezy uzupe³niaj¹cej brakuj¹c¹ czeœæ
przodostopia. Zgodnie ze skal¹ oceny AOFAS uzyskano nastêpuj¹ce wyniki leczenia: ty³ostopie (Ankle-Hindfoot Scale) – 75 pkt/100 pkt, œródstopie (Midfoot Scale)
– 69 pkt/100 pkt, przodostopie (Hallux Metatarsophalangeal-Interphalangeal Scale) – 77 pkt/100 pkt.
Badanie radiologiczne stopy i stawu skokowo- goleniowego (przednio-tylne i boczne) wykaza³o brak g³ów
koœci œródstopia i koœci palców II-V oraz poprawne stosunki anatomiczne w obrêbie pozosta³ych czêœci stopy
z niewielkim zanikiem kostnym w obrêbie guza piêtowego, bez widocznych cech procesu zapalnego (rycina 3,
rycina 4).
Statyczne i posturalne badanie pedobarograficzne
wykonane w staniu dwuno¿nym wykaza³o zwiêkszenie
maksymalnych nacisków pod koñcami dystalnymi kikutów II-V koœci œródstopia (tylna czêœæ stref MT2-MT5 i
przednia strefy LM), a tak¿e pod boczn¹ powierzchni¹
œródstopia (przednia czêœæ strefy LM: 793 g/cm2 vs 610
g/cm2 w porównaniu ze stop¹ zdrow¹), obustronne zwiêkszenie nacisków pod przednia czêœci¹ ty³ostopia (strefa
T), oraz zwiêkszenie maksymalnych œrednich nacisków
na podeszwowej stronie stopy po urazie. Stwierdzono
dodatkowo zmniejszenie pola kontaktu podeszwowej
strony z pod³o¿em pod guzem piêtowym, a tak¿e obustronny ca³kowity brak nacisków pod przedni¹ czêœci¹
przodostopia (rycina 5, rycina 6). Dynamiczne badanie
pedobarograficzne by³o niemo¿liwe do wykonania bez
Opis przypadku
Adres do korespondencji:
Dr med. Jacek Lorkowski
Klinika Medycyny Ratunkowej i Obra¿eñ
Wielonarz¹dowych II Katedry Chirurgii Ogólnej
CMUJ
31-501 Kraków, ul. Kopernika 21
Tel.: 606452887
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
Pacjent A.O., lat 37 leczony z powodu doznanego
przed 4 laty zmia¿d¿eniowego urazu stopy lewej. W trakcie wykonywanego w trybie doraŸnym zabiegu operacyjnego rozpoznano: zmia¿d¿enie stopy; z³amanie czêœci dalszej trzonu strza³ki z rozejœciem siê wiêzozrostu
strza³kowo-piszczelowego, otwarte zwichniecie ³ódkowoklinowatego przyœrodkowego ze z³amaniem czêœci przyœrodkowej koœci ³ódkowatej, otwarte zwichniecie stawu
miêdzyklinowego przyœrodkowego i stêpowo- œródstopnego, zwichniêcie otwarte stawu œródstopno-paliczkowego palucha, z³amanie otwarte czêœci dalszej trzonu
koœci œródstopia II i III, zwichniêcie otwarte w stawie miedzypaliczkowym bli¿szym palca II i stawach miedzypaliczkowych dalszych palca III-V, uszkodzenie licznych
œciêgien miêœni strza³kowych, prostowników i zginaczy
oraz miêœni wewnêtrznych stopy, uszkodzenie rozciêgna
podeszwowego, troczków prostowników i miêœni strza³kowych, uszkodzenie poduszki t³uszczowej guza piêtowego, uszkodzenie têtnicy grzbietowej stopy, uszkodzenia nerwów skórnych, rozleg³e uszkodzenia i ubytki skóry oraz tkanki podskórnej (rycina 1).
W trakcie pierwszego, wykonywanego w trybie doraŸnym zabiegu operacyjnego, zreponowano zwichniêcia i z³amania stabilizuj¹c je drutami Kirschnera i p³ytk¹
AO oraz zeszyto lub zrekonstruowano uszkodzone tkanki
miêkkie, wykonuj¹c miêdzy innymi przeszczepy skórne.
Koñczynê unieruchomiono w opatrunku typu ,,kokon" i
szynie gipsowej.
W zwi¹zku z rozwijaj¹c¹ siê such¹ martwic¹ w obrêbie przodostopia i nie goj¹cym siê procesem zapalnym tkanek miêkkich pod guzem piêtowym, koniecznym
by³o wykonanie w przeci¹gu 36 miesiêcy kolejnych 5
zabiegów. Wykonano amputacje g³ów koœci i œródstopia
oraz palców II-V, przeszczepy skóry oraz plastykê skóry
na guzie piêtowym (ostatni zabieg poza tutejszym oœrodkiem). Leczenie ortopedyczne i rehabilitacyjne zakoñczono po 36 miesi¹cach. Okres obserwacji chorego po
ich zakoñczeniu wynosi 12 miesiêcy.
Celem oceny œrednio odleg³ych wyników leczenia
57
u¿ycia przez chorego obuwia i ortezy uzupe³niaj¹cej przodostopie, a jego wynik w zwi¹zku w powy¿szym okazywa³ siê niepowtarzalny. W oparciu o wykonane badanie
pedobarograficzne zmodyfikowano kszta³t stosowanych
wk³adek.
Rycina 1
Zdjêcie radiologiczne stopy po urazie.
X-ray of the foot immediately after the injury.
Rycina 2
Zdjêcie stop pacjenta (widoczna amputacja palców II- V).
Photo of the patient's feet (visible amputation of II- V toes).
Rycina 3
Zdjêcie radiologiczne stopy w projekcji przednio-tylnej po zakoñczeniu terapii.
X-ray (AP) of the foot after therapy.
58
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
Dyskusja
Zmia¿d¿eniowe urazy stopy stanowi¹
powa¿ny problem kliniczny. Najtrudniejsze
w leczeniu s¹ wielotkankowe urazy ty³ostopia, po³¹czone z otwartym z³amaniem koœci
piêtowej. W ich przypadku czêstoœæ pourazowych amputacji, pierwotnych i wtórnych
dochodzi do 70% [1,2,10,11]. U opisywanego przez nas chorego, pomimo z³o¿onego,
wielotkankowego urazu zmia¿d¿eniowego,
dziêki zastosowanemu leczeniu unikniêto
amputacji ca³ej stopy, ograniczaj¹c siê tylko do tkanek objêtych pe³n¹ martwic¹, tj.
czêœci przodostopia.
W przypadku koniecznoœci wykonania
amputacji w obrêbie przodostopia problemem staje siê zachowanie w³aœciwej równowagi miêœniowej i prawid³owego trójpunktowego podparcia w trakcie stania oraz propulsji g³ównie z palucha [3]. Opisywane w
literaturze przypadki analizy obci¹¿eñ wystêpuj¹cych w stopach po amputacji w stawach œródstopno-paliczkowych wykazuj¹
zwiêkszenie maksymalnych nacisków w stopach z amputowanym przodostopiem, w stosunku do analogicznych czêœci œródstopia i
ty³ostopia w drugiej zdrowej koñczynie [4,7].
W przypadku dokonanych obustronnych
amputacji paluchów i przebytego wielood³amowego z³amania koœci piêtowej stwierdza
siê trójpunktowe obci¹¿enie stóp wskazuj¹ce na odci¹¿enie pourazowej piêty przez
przeci¹¿enie strefy MT1 i MT 2 po stronie
przeciwnej do z³amania oraz przeniesieniu
nacisków z amputowanych czêœci przodostopia na strefy H. Pomimo to wartoœci nacisków wystêpuj¹cych na podeszwowej stronie stóp nie ró¿ni¹ siê najczêœciej w sposób
istotny w stosunku do wartoœci przedstawianych w literaturze w grupach kontrolnych
[7,9]. U niektórych chorych z amputowanymi palcami stwierdzono wartoœci nacisków
3-20 krotnie przekraczaj¹ce wartoœci wystêpuj¹ce u osób zdrowych pod poszczególnymi czêœciami œródstopia i ty³ostopia.
Szczególnie w przypadku obci¹¿ania œródstopia, w sposób typowy dla fazy odbicia
podczas chodu, wzrost maksymalnych nacisków pod g³ow¹ II koœci œródstopia wynosi³ 5971 g/cm2. Punkt, w którym stwierdzano tê wartoœæ nacisków pokrywa³ siê z miejscem wystêpowania owrzodzenia. Dopiero
dobranie odpowiednich wk³adek, odci¹¿aj¹cych miejsce o zwiêkszonym nacisku oraz
odpowiednie domodelowanie protezy przodostopia, pozwoli³o na 5-krotn¹ redukcjê
obci¹¿eñ wystêpuj¹cych pod g³ow¹ II koœci
œródstopia i wygojenie owrzodzenia [7].
Celem unikniêcia analogicznego problemu – nie goj¹cych siê owrzodzeñ i przeci¹¿enia przodostopia koniecznym sta³o siê u
leczonego przez nas chorego wykonanie
plastyki kikutów koœci œródstopia. W chwili
obecnej wartoœci w czêœci tylnej stref MT2MT5 i przedniej strefy LM s¹ wysokie, ale
przekraczaj¹ przyjête normy nie kilkakrotnie, a tylko o 20%.
W ocenie biomechaniki stóp operowanego pacjenta zwraca uwagê zmniejszenie
J. Lorkowski i wsp.
Rycina 4
Zdjêcie radiologiczne w projekcji bocznej po
zakoñczeniu terapii.
X-ray (LAT) of the foot after therapy.
Rycina 5
Wynik statycznego badania pedobarograficznego.
Static pedobarographic examination of the patient.
nacisków i pola kontaktu pod guzem piêtowym. Obraz ten nosi cechy ,,amputacji biomechanicznej". Brak pe³nych, prawid³owych
nacisków w obrêbie strefy H dowodzi roli
znajduj¹cej siê tam poduszki t³uszczowej, w
prawid³owym mechanizmie stania i chodu.
Wnioski
1. Zmia¿d¿eniowe urazy stopy wymagaj¹ wieloetapowego, d³ugotrwa³ego leczenia, a ich wyniki s¹ co najwy¿ej dobre.
2. W przypadku stopy po amputacji
palców II-V dochodzi do zwiêkszenia maksymalnych nacisków na jej podeszwowej
stronie, w tylno-bocznej czêœci przodostopia i przednio-bocznej œródstopia.
3. Brak prawid³owej poduszki t³uszczo-
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
Rycina 6
Wynik posturalnego badania pedobarograficznego.
Postural pedobarographic examination of the patient.
wej pod guzem piêtowym prowadzi do „amputacji biomechanicznej” ty³ostopia.
4. W doborze wk³adek zmniejszaj¹cych
naciski na podeszwowej stronie stóp pomocne jest badanie pedobarograficzne.
Piœmiennictwo
1. Berry G.K., Stevens D.G., Kreder H.J. et al.: Open
fractures of the calcaneus: a review of treatment and
outcome. J. Orthop. Trauma 2004, 18, 202.
2. Bridgman S., Dunn K., McBride D. et al.: Interventions for treating calcaneal fractures. Cochrane Database Syst. Rev. 2000, 2, CD001161.
3. Cavanagh P., MoragE., Boulton A. et al.: The relationship of static foot structure to dynamic foot function. J. Biomech. 1997, 30, 243.
4. Garbalosa J.C., Cavanagh P.D., Wu G. et al.: Foot
function in diabetic patients after partial amputation.
Foot Ankle Int. 1996, 17, 43.
5. Harold B., Kitaoka M.D., Ian J. et al.: Clinical Rat-
ing Systems for the Ankle-Hindfoot, Midfoot, Hallux
and Lesser Toes. Foot Ankle Int. 1994, 15, 7.
6. Lavery L.A., Lavery D.C., Vela S.A., Quebedeaux
T.L.: Reducing dynamic foot pressures in high-risk
diabetic subjects with foot ulcerations. Diabetes Care
1996, 19, 818.
7. Lorkowski J.: Rozk³ad nacisków na podeszwowej
stronie stopy po amputacji przodostopia - opis
przypadku. Por. Lek. Prakt. 2005, 61,31.
8. Lorkowski J.: Metodyka badania pedobarograficznego - doœwiadczenia w³asne i przegl¹d
literatury. Przegl. Lek. 2006, 63 (Supl. 5), 23.
9. Lorkowski J., Zarzycki D.: Zastosowanie kliniczne
badania pedobarograficznego - doœwiadczenia
w³asne i przegl¹d literatury. Przegl. Lek. 2006, 63
(Supl. 5), 28.
10. Mihalich R.M., Early J.S.: Management of cuboid
crush injuries. Foot Ankle Clin. 2006, 11, 121.
11. Wardak M, Wardak E, Goel A.: Calcanisation of tibia
using Ilizarov fixator in crush injuries of hindfoot: a
new method. Int. Orthop. 2007, 07, 17 [on-line].
59