Obszar A zadanie 1

Wniosek „A”- zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
WNIOSEK-Moduł I Obszar A zadanie 1
o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu i montażu oprzyrządowania do
posiadanego samochodu w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
Wniosek złożono w:
Numer akt:
pieczątka + podpis osoby przyjmującej wniosek + data przyjęcia/wpływu wniosku)
1.
Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………..............
PESEL:……………………………………….Dowód osobisty: seria……….numer………………………...
Wydany w dniu……………… przez………….……………………….........................................................
ważny do dnia……………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………..
Adres korespondencyjny……………………………………………………………………………………….
Numer telefonu………………………………………………………………………………………………..…
DANE DZIECKA W IMIENIU KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK:
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………..
PESEL:……………………………………….Dowód osobisty: seria……….numer………………………...
Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy:
samodzielne (osoba samotna) wspólne
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej
 znaczny stopień
 I grupa inwalidzka
 całkowita niezdolność do pracy
 niepełnosprawność do 16 r.ż.
 umiarkowany stopień
 II grupa inwalidzka
egzystencji lub niezdolność do samodzielnej egzystencji
OBECNE ZATRUDNIENIE
 niezatrudniona/y
 zatrudniona/y
działalność gospodarcza
 bezrobotny/poszukujący pracy zarejestrowany w Urzędzie Pracy
 osoba ucząca się
WNIOSKODAWCA POSIADA SAMOCHÓD
 Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:.................. .............rok produkcji.............,
nr rejestracyjny .....................................
 Użytkuję samochód marki ..................................... rok produkcji ........... nr rejestracyjny .........................,
którego właścicielem jest…………………………………..................  mąż
 żona
Wniosek „A”- zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
2. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł)
Specyfikacja zakupu (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu)

dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie

automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła

elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia

specjalne siedzenia

elektroniczna obręcz przyspieszenia

ręczny gaz – hamulec

przedłużenie pedałów

sterowanie elektroniczne

podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego

przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników

system wspomagania parkowania

inne, jakie:
RAZEM:
3. Wnioskowana kwota dofinansowania
Orientacyjna cena brutto (KWOTA RAZEM Z PKT 2)
Kwota wnioskowana (w zł)
4. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku uzyskał na ten cel pomoc
ze środków PFRON
Cel
(nazwa instytucji,
programu i/ lub
zadania, w ramach
którego przyznana
została pomoc)
Przedmiot
dofinansowania
(co zostało
zakupione ze
środków PFRON)
Beneficjent
(imię i nazwisko
osoby, dla której
Wnioskodawca
uzyskał środki
PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy
Termin rozliczenia
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON?
 TAK  NIE
Kwota przyznana
(w zł)
Kwota rozliczona
przez organ
udzielający pomocy
(w zł)
 TAK  NIE
Strona 2
Wniosek „A”- zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
5.
Informacje do oceny merytorycznej wniosku
INFORMACJE WNIOSKODAWCY
PYTANIE / ZAGADNIENIE
1)
uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić
wybór przedmiotu dofinansowania
w odniesieniu do posiadanego samochodu)
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
2)
Czy występują szczególne utrudnienia
Wnioskodawcy (jakie?) np. pogorszenie
stanu zdrowia, konieczność leczenia
szpitalnego, skomplikowana sytuacja
rodzinna, trudności finansowe, itp.
potwierdzone przedstawioną dokumentacją
 TAK  NIE
6.
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Oświadczenie dotyczące ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON
Oświadczam, iż nie ubiegam się i nie będę ubiegał w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten
sam cel za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) oraz, że posiadam
środki własne na pokrycie wymaganego wkładu własnego
................................. dnia ....../....../20.. r.
.......................................................
podpis Wnioskodawcy
7. Oświadczenie o dochodach wnioskodawcy
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony na
liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
wynosił…………………………zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi………………
Oświadczam, że posiadam środki na wniesienie wkładu własnego do zakupu objętego pomocą PFRON
................................. dnia ....../....../20.. r.
.......................................................
podpis Wnioskodawcy
8.
Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące zgody na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
................................. dnia ....../....../20.. r.
.......................................................
podpis Wnioskodawcy
WYPEŁANIA REALIZATOR
9.
Załączniki wymagane do wniosku
Dołączono
do
wniosku
Nazwa załącznika
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności ze względu na dysfunkcję

Zaświadczenie o zatrudnieniu bądź rejestracji w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy
(jeśli dotyczy)

1. narządu ruchu lub orzeczenia równoważnego lub orzeczenia o niepełnosprawności do 16 r.ż.
2.
3. Kserokopia prawa jazdy

4. Kserokopia dowodu rejestracyjnego samochodu

5. Zaświadczenie o pobieraniu nauki lub kserokopia legitymacji szkolnej (jeśli dotyczy)

Strona 3
Wniosek „A”- zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
Deklaracja bezstronności
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
- bezstronnego przeprowadzania weryfikacji wniosku pod względem formalnym i merytorycznym
……………………….
…………………………..
Data
podpis i pieczątka pracownika
KRYTERIA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU - punktacja stała
Liczba
punktów
Maksymalna
liczba
punktów
Punktacja
1
a)
stopień niepełnosprawności
10
5
5
5
znaczny (I grupa inwalidzka)
umiarkowany (II grupa inwalidzka)
do 16 r.z.
b)
osoby poruszające się na wózku inwalidzkim
c)
występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności wynikająca z posiadanego
orzeczenia) - inna niż wymieniona w lit a-c
5
a)
Osoba aktywna zawodowo, podnosząca kwalifikacje zawodowe lub działająca na rzecz osób niepełnosprawnych albo
aktywnie poszukująca pracy
15
b)
osoba zatrudniona (bez względu na okres i formę zatrudnienia)
10
a)
osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę na studiach
15
b)
osoby rozpoczynające lub kontynuujące naukę w szkole ponadgimnazjalnej
10
c)
Osoby uczące się w wieku do 16 r.ż.
10
a)
Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego
wnioskiem
10
b)
Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (osoba samotna)
10
20
2
25
3
15
4
c)
d)
e)
szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (pkt 5.2 wniosku)
5
Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania (pkt 5.1 wniosku)
5
wniosek był kompletny w dniu przyjęcia
5
RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1- 4)
35
maksymalnie 95 ................
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
pozytywna:

negatywna:

PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł):……………………………………………
UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:
...................20.. r.
data
............................
...........................
podpis i pieczątka
Strona 4