FORMULARZZG Ł OSZEN IO WY Dla uczestników Konferencji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
XIII Krajowe FORUM Informacji Naukowej i Technicznej
Zakopane, 23 – 25 września 2015
Po wypełnieniu formularz proszę przesłać pocztą elektroniczną do 15 lipca 2015 r. na adres:
[email protected]
A. Dane osobowe
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................
Tytuł / stopień ............................................................................................................................................
Stanowisko: ...............................................................................................................................................
Firma /Instytucja /Uczelnia: ......................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Ulica: ...................................................Kod i miejscowość: ......................................................................
Telefon:.............................. Fax: .................................................E-mail: ...............................................
NIP (uwaga! niezbędny do wystawienia faktury) .......................................................................
Dane
do
faktury
VAT
z
tytułu
opłaty
konferencyjnej
na
(zaznaczyć
właściwe):
[ ] nazwę i adres instytucji (jak wyżej)
[ ] inne dane .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
B. Udział w obradach
Zgłaszam referat pt.: .............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
i wyrażam zgodę na jego opublikowanie.
Uwaga: do zgłoszenia prosimy dołączyć streszczenie referatu w języku polskim i angielskim (do
½ strony).
Data i podpis:......................................................
Zgłaszam propozycję tematu do przedstawienia w ramach sesji posterowych:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
C. Zamawiane noclegi (tabelka – prosimy zaznaczyć właściwe )
Dla uczestników Konferencji organizatorzy rezerwują noclegi w specjalnej cenie w miejscu
obrad XIII FORUM INT w Grand Hotelu Stamary Wellness & Spa w Zakopanem.
Specjalna cena pokoju dla uczestników XIII FORUM INT obejmuje: śniadanie w formie
bufetu oraz nielimitowane korzystanie z basenu, sauny.
W przypadku rezygnacji po 15.07.2015 r. z wcześniej zarezerwowanego miejsca
hotelowego, uczestnik zostanie obciążony kosztami.
D. Opłata konferencyjna
Opłata za uczestnictwo w XIII Krajowym FORUM INT jednej osoby obejmuje:
 udział we wszystkich sesjach XIII FORUM INT (środa, czwartek, piątek)
 udział w seminarium specjalistycznym
 materiały konferencyjne, Informator XIII FORUM INT z abstraktami referatów w wersji
drukowanej i elektronicznej,
 poczęstunki kawowe, obiady w restauracji (środa, czwartek, piątek),
 uroczysta kolacja połączona z losowaniem upominków ufundowanych przez organizatorów i
sponsorów
Pełna opłata konferencyjna
(z 2 noclegami – 23/24 IX
i 24/25 IX )
w Grand Hotelu Stamary
Wellness & Spa
Uczestnicy*
□ pozostali
Opłata konferencyjna
z 1 noclegiem
(prosimy
o zaznaczenie)
Opłata
konferencyjna
(bez
noclegów)
□Pokój 1- □Pokój 2-
□ lub
24/25 IX □
□Pokój □Pokój
osobowy**
1150 zł
1-osob.
880
2-osob.
775
600 zł
□ Członkowie
PTIN
□ Bibliotekarze
□ Studenci
Studiów
doktoranckich
osobowy***
950 zł
23/24 IX
1100 zł
900 zł
830
725
550 zł
1100 zł
900 zł
830
725
550 zł
1050 zł
850 zł
780
675
500 zł
Koszt
całkowity
Termin
wniesienia
opłaty
do 15
lipca
2015
KOSZT OGÓŁEM
*
właściwe prosimy zaznaczyć
w pokoju jednoosobowym (cena 279 zł /doba)
***
w pokoju dwuosobowym (cena 175 zł od osoby /doba
**
Wszystkich zainteresowanych udziałem w XIII Forum INT prosimy o wniesienie opłaty
konferencyjnej w terminie do 15 lipca 2015 r. na konto:
POLSKIE TOWARZYSTWO INFORMACJI NAUKOWEJ
PKO BP S.A. Oddział 2 w Katowicach
nr rachunku 72 1020 2313 0000 3502 0145 1798
z dopiskiem: XIII Krajowe FORUM INT wraz z nazwiskiem uczestnika
Pełne informacje o XIII FORUM INT, lokalizacji konferencji znajdą Państwo
na stronie: http://www.ptin.org.pl
Upoważniamy do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu.
Główny księgowy
---------------------------------
Dyrektor
-----------------------------------------