formularz rejestracyjny

FORMULARZ REJESTRACYJNY
XIII NAUKOWY ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA
ULTRASONOGRAFICZNEGO
ŁÓDŹ, 15 – 17 WRZEŚNIA 2016
Pola zaznaczone gwiazdką*) są obowiązkowe.
UCZESTNIK - DANE OSOBOWE
NAZWISKO*
IMIĘ*
ADRES
(ulica, nr domu / mieszkania)
KOD POCZTOWY
MIASTO*
TELEFON / FAX*
E-MAIL*
DANE DO FAKTURY VAT*
NAZWA INSTYTUCJI / FIRMY*
ADRES: ULICA, NUMER*
KOD POCZTOWY*
MIASTO
NIP*
OSOBA TOWARZYSZĄCA
NAZWISKO*
IMIĘ*
ZAMAWIAM NASTĘPUJĄCE USŁUGI
1.
OPŁATA ZJAZDOWA
DO
30 WRZEŚNIA 2015
PLN
DO
31 MARCA 2016
PLN
OD 1 KWIETNIA 2016
I NA MIEJSCU
PLN
UCZESTNIK
450
550
650
OSOBA PONIŻEJ 30 ROKU ŻYCIA
300
300
300
STUDENT
250
250
250
OSOBA TOWARZYSZĄCA
250
250
250
OPŁATA JEDNODNIOWA za dzień :
…. WRZEŚNIA 2016
250
250
250
RODZAJ UCZESTNIKA
RAZEM OPŁATY – kwota PLN
ILOŚĆ OSÓB
SUMA W PLN
Szczegółowe opisy hoteli i wycieczek dostępne na stronie www.ptu2016.pl
2.
REZERWACJA HOTELOWA
DATA PRZYJAZDU (dzień)
…. WRZEŚNIA 2016
DATA WYJAZDU (dzień)
…. WRZEŚNIA 2016
razem ilość noclegów
Prosimy o wpisanie wybranego hotelu
CENA NOCLEGU
POK.1-OSOBOWY - PLN
HOTEL
CENA NOCLEGU
POK.2-OSOBOWY - PLN
ILOŚĆ NOCLEGÓW
SUMA W PLN
W przypadku braku miejsc w wybranym
hotelu proszą o zakwaterowanie w
hotelu………………………………………………….
RAZEM NOCLEGI – kwota w PLN
Wszystkie ceny zawierają : śniadanie i podatek VAT. Fakturę za hotel wystawia Sekretariat.
W przypadku pokoju 2-osobowego prosimy o podanie nazwiska drugiej osoby:…………………………………………….
3. INNE USŁUGI
IMPREZA
CENA OD OSOBY - PLN
ILOŚĆ OSÓB
SUMA W PLN
ZWIEDZANIE
10:00-13:00, czwartek, 15 września 2016
10:00-13:00, piątek, 6 września 2016
WYCIECZKA
9:00-13:00, piątek, 6 września 2016
WYCIECZKA
9:00-13:00, sobota, 17 września 2016
BAL ULTRASONOGRAFISTÓW
20:00, sobota, 17 września 2016
RAZEM USŁUGI - kwota w PLN
PŁATNOŚĆ
RAZEM DO ZAPŁATY ZA ZAMÓWIONE USŁUGI
suma 1 + 2 + 3
PLN
W celu potwierdzenia rejestracji i rezerwacji wymagana jest pełna wpłata za zamówienia w PLN
Prosimy o zaznaczenie preferowanej formy płatności
1.
Przelew bankowy na rachunek Sekretariatu XIII Zjazdu PTU:
MBANK SA Nr 57 1140 1010 0000 3094 0600 1003
właściciel rachunku: Holiday Travel Sp. z o.o. ul. Nowowiejska 10, 00-653 Warszawa
tytuł przelewu: „opłata XIII Zjazd PTU za uczestnika (nazwisko)”
prosimy o przesłanie faxem lub e-mailem kopii potwierdzenia przelewu; wszystkie koszty bankowe pokrywa uczestnik
2.
Karta kredytowa (płatność korespondencyjna)
Formularz autoryzacji płatności znajduje się na stronie internetowej www.ptu2016.pl (do pobrania) .
Wypełniony i podpisany formularz należy wysłać faxem lub emailem na wskazany poniżej adres
uwagi, życzenia uczestnika :
miejscowość, data
podpis
P r o s i m y o w y p e ł n i e n i e f o r m u l a r z a i p r z e s ł a n i e n a a d r e s e - m a i l : [email protected] lub
[email protected] l u b f a x e m n a n u m e r (22) 825 91 52 lub na adres sekretariatu:
Sekretariat XIII Naukowego Zjazdu PTU - Holiday Travel sp. z o.o. ul. Nowowiejska 10, 00-653 Warszawa